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1、俄罗斯的医疗水平俄罗斯、捷克医疗保险考察汇报 俄罗斯、捷克医疗保险考察汇报2021年6月18日27日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织的医疗保险考察团一行10人应邀访问了俄罗斯、捷克。期间，分别造访了全俄保险协会及俄联邦社会保险基金会圣彼得堡分会和捷克经济商会等单位，听取了相关方面责任人有关两国医疗保险制度建立、管理和运行等情况的介绍。现将简明情况汇报以下：一、俄罗斯医疗保险基础情况（一）背景情况俄罗斯联邦由89个联邦主体组成，包含21个共和国、6个边疆区、49个州、2个联邦直辖市、1个自治州、10个民族自治区。现有些人口亿，130多个民族，其中，俄罗斯族占%。关键宗教为东正教。2021年，
2、我国生产总值增加率%，人均115556卢布（约4444美元），人均月工资6828卢布（约263美元）。苏联时期实施的是全民无偿医疗保健制度，医疗费用完全由国家统包，个人不负担医疗费用，经费由国家预算全额拨付。尽管那时的医生人数和病床拥有量均占世界前位，但在高度计划经济体制下，因为医疗费用严重匮乏，致使医疗机构基础条件差，医疗设备落后，医护人员缺乏工作热情，责任心不强，药品和医疗器材浪费严重。一般百姓到医院就诊要长时间排队等候，有疗效的高质量药品不足或根本没有。（二）改革情况现行俄罗斯医疗保障制度以法定医疗保险为主，私人医疗保险为辅。其关键法律依据是1991年6月颁布的俄罗斯联邦公民医疗保险法和
3、1996年国家杜马经过的居民强制性医疗保险法。基础标准：1、强制和自愿医疗保险缴费成为医疗保险的关键资金；2、职员的强制医疗保险缴费由企业负担，而非就业人员和预算范围内从业人员的强制医疗保险费由预算拨款支付；3、在强制医疗保险范围内要求无偿医疗服务的数量和条件，各地依据政府同意的强制医疗保险基础纲要和当地权力机关经过的地方性纲要详细实施；4、医疗保险业务经办由非国有的保险企业负担；5、除了强制医疗保险之外，能够经过企业额外缴费和公民个人缴费实施自愿医疗保险。设置基金：依据俄罗斯联邦公民医疗保险法，设置强制医疗保险基金，其目标是确保俄罗斯公民享受相同的医疗和药品帮助的条件，保障公民享受无偿医疗帮
4、助。基金分为两类：1、联邦强制医疗保险基金。其关键作用是以对地域基金拨付补助的形式，对俄罗斯各地域强制医疗保险纲要拨款的条件进行平衡。在近几年联邦基金的支出中，85%左右全部是用于对地域基金的补助。2、地域强制医疗保险基金。其关键作用是从财力上确保各地域医疗保险制度的正常运转。基金：1、企业、组织等投保单位缴纳的强制性医疗保险费，费率为本单位工资总额的%，其中%上缴联邦基金，%上缴地方基金。被保险者本人缴纳工资额的%。2、国家预算拨款。关键用于为儿童、没有缴费能力的成年公民、退休金领取者和财政预算范围内就业人员缴纳医疗保险费。3、从事个体劳动和私人经济活动的公民缴纳的强制医疗保险费。交纳措施：
5、1、以雇主身份出现的各类缴款人，每个月交纳一次，即在领取发放工资时交纳；2、各类从事经营活动的公民，依据交纳个人所得税的期限，并按计算个人所得税的收入基数交纳；3、农户、农场、北方少数民族的家族公社，每十二个月交纳一次；4、按协议雇用其它公民的自然人，每个月5日前交纳上个月的缴款；5、政权实施机关在每个月的25日之前，按不少于相关预算中要求用于该项目标季度资金总额的1/3，拨付用于无工作居民的强制医疗保险的缴款。6、残疾人、退休者创立的企业和组织或残疾人、退休者人数超出50%的企业和组织可免缴强制医疗保险金。管理体制：1、国家医疗保健管理机关。俄罗斯从改革开始就保留了医疗保健管理机关。即使法律
6、没有明确要求，但相关资料显示，国家医疗保健管理机关的职能是：推行监督职能，负责制订和实施很多有针对性的政府纲要。2、医疗保险企业。推行承保人的职能，是不受医疗保健管理机关和医疗机构支配的独立经营主体。和作为投保人的企业和国家管理机关签署医疗保险协议，有权选择能为被保险人提供医疗保健服务的医疗机构，并向医疗机构支付医疗费用。能够代表受保人利益对医疗机构所提供的医疗服务质量进行检验和监督。3、强制医疗保险基金会。俄政府原计划在1992-1993年间完成向医疗保险制度的过渡。因为在地方受阻和医疗保险企业发展缓慢且不平衡，被拖延下来。为了推进强制医疗保险制度的建立，1993年4月经过了有关建立联邦和地
7、方强制医疗保险基金会的要求。强制医疗保险基金会和其分支机构被授权不但能够同医疗保险企业签署医疗保险协议，而且自己也能够推行承保人的职能，而且在其业务活动中免征收入税，而保险企业却没有这一优惠。其关键职能是负责强制医疗保险基金的筹集、分配和使用，并监督和管理医疗保险企业和医疗机构业务活动。医疗待遇：俄罗斯在总体上继承了前苏联的无偿医疗保健政策，其医疗保险服务范围涵盖了绝大多数常见病的基础药品、诊疗和住院费用。每个参保人在当地区公立医疗机构看病时，只需出示医疗保险卡或告诉其卡号，除个人自付部分药费外，其它医疗费由医疗机构和保险企业结算。另外，政府还激励高收入阶层加入自愿性的补充医疗保险，享受强制医
8、疗保险之外更加好的药品和诊疗服务，价格随行就市。（三）实施情况及存在的关键问题新的全民医疗保险制度的实施，在一定程度上缓解了转轨过程中出现的严重社会问题，尤其是使老年人、残疾人、失业人员等社会低收入群体有了基础医疗保障。不过，在实施过程中也存在很多矛盾，和预期目标相比，仍有较大差距。一是资金不足，其预算中有近15亿美元的缺口。首先，雇主们总是想方设法地少缴保险费，经过“红包”来发工资，降低缴费基数；地方财政往往因为没钱不缴或少缴医疗保险费，据俄联邦统计委员会资料显示，国家预算为非就业居民缴纳的强制医疗保险费只占企业缴费的31%，而其人口数量却是就业人口的108%。其次，因为管理机制和很多步骤上
9、存在缺点，不论承保人、医疗机构，还是医生全部没有更有效率地利用资金的动力，浪费现象、基金被挪用问题时有发生。二是多头管理，缺乏整体性和规范性。如在国家医疗保健管理机关和强制医疗保险基金会之间，没有明确划分职能和授权，在医疗保险基金会和保险企业之间和联邦基金会和地方基金会之间的关系也没有理顺，各自为政、相互扯皮的现象屡见不鲜，一定程度上影响了医疗保障事业的健康发展。三是改革效果不显著，医疗服务质量和普及程度没有改进。医院看病仍需排队。医院的诊疗设备和医疗设备不足。医疗保险系统向病人提供的无偿药品逐年降低。假如病人需要作大手术，或进行昂贵的长久诊疗，就不能指望强制医疗保险了。二、捷克医疗保险基础情
10、况捷克共和国于1993年1月1日独立（原和斯洛伐克联合），现有些人口1020万，90%以上为捷克族，官方语言为捷克语，关键宗教为天主教。全国现有13个州、76个县，首全部布拉格为直辖市，平均工资为19000克朗（约826美元）/月，最低工资为8000克朗（约348美元）/月。1991年以前，也是实施福利模式的全民医疗保健制度。这种体制花费国家大量预算资金，在转型后建立的市场经济体制下难以继续维持。在世界银行等国际机构的参加下，开始构建新的医疗保障体系。因为先前已经实现了全民无偿医疗，所以，医疗保障制度改革成为包括面最广、难度最大的改革。1991年捷克经过医疗保险法，从1993年1月1日起，正式
11、实施全民医疗保险制度。将原由国家全额拨付医疗经费改为由个人、单位和国家三方面共同负担。全民医疗保险分为强制保险和自愿保险两种。每个公民必需参与强制性医疗保险，筹资百分比为工资收入的%。其中，雇主缴费为9%，雇员为%。领取养老金者、未成年儿女、大中小学生、军人、失业者等，由国家支付医疗保险金。捷克的医疗保险政策也比较宽松，就医便利，个人负担较轻。实施家庭医生制度，居民可自由选择家庭医生，并形成了由专科医院、小区医院和私人诊所组成的医疗服务网络。药品价格由各方代表谈判确定，药品按分类总有一个属于无偿，其它加收一定费用。参保人员就医除药品、牙科、特殊手术等个人需自付一定费用外，个人几乎不用再付钱。所
12、以，滥用现象比较严重。国民年人均就医14次，有的地域高达20次，是欧盟国家平均次数的一倍。医保基金每十二个月支出50亿美元，其中药品费用占四分之一，据估量约有亿美元的药品被白白浪费。为了处理这些问题，捷克政府采取了一系列方法，如提升个人门诊医药费负担百分比，对OTC药品及牙科费用等不予报销。控制医疗机构的总量及床位总数，降低公立医院的医务人员数量，以降低服务成本。降低政府对医疗机构的补助，逐步实现不再给保险企业、医疗机构资助等。和此同时，为了保障参保人员的权益，2021年要求每个公民每十二个月需交纳2021克朗（约87美元）作为医疗福利基金，在生病时能够享受相关药品费、处方费、门诊费及住院费用
13、等各项医疗开支的政府补助。18岁以下的未成年人和社会救助人员能够申请该基金的返还。依据国家医疗保险法，捷克现有9家医疗保险企业详细经办医疗保险业务，其中最大的一家参保人数占60%。保险企业和专科医院、小区医院和私人诊所签定协议，按相关要求支付医疗费用。支付标准由政府、保险企业、医疗机构、参保人员等各方代表共同约定。2021年加入欧盟后，又成立了国外医疗保险中心，根据欧盟相关法律，代表9家医疗保险企业负责其参保人在欧盟其它国家发生的医疗费用赔付，同时，开展相关业务咨询。三、两国医疗保险制度对我们的启示俄罗斯、捷克的医疗保障制度改革相关相同的背景和相拟的政策方法，全部在艰苦地推行着全民医疗保健的历
14、史承诺。研究和借鉴这些转轨国家的经验教训，有利于我们在下一步的完善城镇医疗保障制度中少走弯路。（一）低水平起步，逐步建立健全和中国生产力发展水平相适应的医疗保障制度社会保险的福利刚性特点告诫我们，医疗保险待遇水平一旦上去了，极难再降下来，俄罗斯、捷克的历史经验再一次说明了这一点。因为改革前两国已经实施了无偿医疗制度，改革后，即使在筹资机制、管理体制等方面做了重大变革，但在医疗待遇上依然延续着近乎无偿的政策。这种较高的福利待遇允诺，使得大家节省意识谈薄，依靠思想严重，浪费现象普遍，医疗资源利用率降低，加重了两国政府经济负担。2021年，俄罗斯联邦预算卫生经费高达1310亿卢布（约50亿美元），比
15、2021年增加了83%。捷克医疗保险基金连年超支，不足部分由中央政府和地方政府给补助，国家对医疗保险的投入年均增加6%。中国是发展中国家，生产力水平不高，地域间社会、经济发展差异较大，基础医疗保障水平一定要坚持适度标准，和国家、单位、个人等各方面的承受能力相适应，不可能太理想化。但同时，应确实表现基础保障的标准，提升医疗服务的可及性。俄罗斯、捷克对医疗保险最基础药品和基础诊疗、手术等实施无偿，使得穷人生病也能看得起、治得了，值得我们借鉴。有条件的人，在基础保障之外，能够经过个人自付一定费用或参与补充性医疗保险得到更多更加好的医疗服务。现在，在中国要从实际出发，着力推进符合中国国情的、有中国特色
16、的基础医疗保险制度建设，关键处理群众最关心、最迫切、最现实的看病难、看病贵问题，在此基础上，逐步形成以基础医疗保险制度为关键、以其它保障方法为补充的多层次的医疗保障体系。（二）以渐进方法，加紧实现医疗保障制度全覆盖医疗保障是每个公民的基础权益。从根本上说，国家强制性医疗保险应惠及全部社会组员，即使实施起来需要一个过程，但时间不能太长。俄罗斯、捷克前后于1991年经过强制性医疗保险法，并在随即的几年内就实施了全民医疗保险。只要是本国公民，必需参与医疗保险，既使是外国公民，只要在当地工作或学习、按要求交纳医疗保险费后，全部能享受到一样的医疗保险待遇。东欧剧变后，在经济、社会转型期，在最艰苦的时候，两国之因此能够保持社会的相对稳定，全民医疗保险不能不说是发挥了主要作用。中国医疗保险制度改革也是从上世纪九十年代初开始的，适应
