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1、 入 院 病 历 姓名:黄家芬 职别:农民 性别:女 家庭住址:金沙县安洛镇木衫村 年龄:52岁 籍贯:贵州 黔西 婚否:已婚 入院日期:2015-07-25 09:30 民族:汉 记录日期:2012-07-25 09:35 病情陈述者:本人 可靠程度:可靠主 诉:咳嗽、咳痰5年余,心悸、头晕、腹痛3天,加重1天。现病史:患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余,每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作,痰液呈粘液白色泡沫性痰,易咳出,以冬春季节为甚,且逐年加重,近年来犯病时上述症状加重,并出现心悸、头晕、腹痛,入院前1天因受凉后上诉症状明显加重,伴头晕、纳差,就诊于我院门诊,门诊以“肺气肿”收入住院,自发病
2、以来,患者精神、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显增减。过去史:患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史5年。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史,无手术及外伤史。无输血史。个人史:生于当地,无外地久居史。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。婚姻史:已婚,配偶及子女均体健。 家族史:家族成员体健,无传染病史。 体 格 检 查 T:36.8 P:78次/分 R:20次/分 BP:140/100mmHg 育正常,营养中等,主动体位,神志清晰,检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可,结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反
3、应灵敏,口唇、甲床无明显发绀,耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻中隔无弯曲,张口无受限,扁桃体无肿大,咽部无充血。颈软,运动自如,无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大;桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,心率78次/分,律齐。未闻及杂音。腹壁平软,上腹压痛及反跳痛,Murphy征(-),肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在
4、,颈4、5椎体,腰4、5椎体压痛,无叩痛,四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出,双下肢无浮肿,肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检,余(-)辅助检查:暂缺。 初步诊断:1、慢性胃炎急性发作2、劲椎病3.肺气肿4、慢性肺源性心脏病 5、上感? 住院医师: 杜江波 2016年07月25日首次病程录2016年07月25日 10:30患者黄家芬,女,52岁,已婚,汉族,金沙县安洛镇木衫村人,患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余,每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作,痰液呈粘液白色泡沫性痰,易咳出,以冬春季节为甚,且逐年加重,近年来犯病时上述症状加重,并出现心悸、头晕、腹痛,入院前1天因受凉后上诉症状明显加重
5、,伴头晕、纳差,就诊于我院门诊,门诊以“肺气肿”收入住院,自发病以来,患者精神、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显增减。 入院查体:BP:140/100mmHg,育正常,营养中等,主动体位,神志清晰,检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可,结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,口唇、甲床无明显发绀,耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻中隔无弯曲,张口无受限,扁桃体无肿大,咽部无充血。颈软,运动自如,无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大;桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清
6、音,两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,心率78次/分,律齐。未闻及杂音。腹壁平软,上腹压痛及反跳痛,Murphy征(-),肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在,颈4、5椎体,腰4、5椎体压痛,无叩痛,四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出,双下肢无浮肿,肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检,余(-)辅助检查:暂缺。初步诊断:1、慢性胃炎急性发作2、劲椎病3.肺气肿4、慢性肺源性心脏病 5、上感? 诊断依据:1、患
7、者黄家芬,中老年女性,因咳嗽、咳痰5年余,心悸、头晕3天,加重1天”入院2、BP:140/100mmHg,桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,心率78次/分,律齐。未闻及杂音。腹壁平软,上腹压痛及反跳痛,Murphy征(-),肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在,颈4、5椎体,腰4、5椎体压痛,无叩痛,四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。鉴别诊断:十二指肠溃疡:多以腹
8、痛为主,进食后疼痛缓解,行胃镜检查可鉴别。诊疗计划1按内科常规护理III级护理;2、入院后行相关检查;3、给予抗炎、护胃、改善循环等对症治疗;4.请示上级医师查房指导治疗。 住院医师: 杜江波 2016年07月25日 病 程 记 录2016-07-26 8:00 刘正书主治医师查房记录 入院后第一天,患者主诉咳嗽、头晕、腹痛缓解,今晨测血压:100/80mmHg,无恶心、呕吐及呼吸困难,查体:生命体征平稳,桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界正常,心率80次/分,律齐。腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,莫菲氏征阴性,肠鸣
9、音5次/分。脊柱生理弯曲存在,颈4、5椎体,腰4、5椎体压痛,无叩痛,四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。今刘正书主治医师查房后嘱:患者病情好转,治疗暂不变,继观病情变化情况,遵嘱执行。 住院医师: 杜江波 2016-07-27 10:00 今日查房,患者诉咳嗽、头晕、腹痛较前好转,无恶心、呕吐及呼吸困难,查体:生命体征平稳,桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界正常,心率80次/分,律齐。腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,莫菲氏征阴性,肠鸣音5次/分。脊柱生理弯曲存在,颈4、5椎体,腰4、5椎体压痛,无叩痛,四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。今日患者病情好转,治疗不变,继观病情变化情况。 住院医师: 杜江波2016-07-28 10:30 今日查房,患者诉咳嗽、头晕、腹痛症状已不明显,无恶心、呕吐,精神、饮食可,查体:生命体征平稳,两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界正常,心率84次/分,律齐。腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,莫菲氏征阴性,肠鸣音5次/分。脊柱生理弯曲存在,颈4、5椎体,腰4、5椎体压痛不明显,无叩痛,四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。今日患者病情好转,要求出院,给予今日输液后办理出院。 住院医师: 杜江波