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1、腹腔镜下乙状结肠癌根治术李敏病例介绍 ：普外科四病区 35 床黄 * 、男、 60 岁，住院号 2582879。患者系“一月前无明显诱因下出现腹痛、腹胀、腹泻、偶有便血，症状反复伴体重下降，纳差，四肢乏力”入院。大便隐血试验阳性，肠镜示乙状结肠癌。应用解剖 ：乙状结肠是位于降结肠与直肠之间的一段结肠， 在盆腔内，起于降结肠下端， 向下行于第三骶椎前方， 中线两侧，止于直肠。乙状结肠的长度变化很大， 短的 1315 cm，长的超过 60cm，平均约 25 40cm。过长的乙状结肠， 特别是系膜的根部较窄时，易发生肠扭转。 乙状结肠肠脂垂多而明显， 腹膜包绕全部乙状结肠， 并形成乙状结肠系膜，系膜
2、在肠中部活动范围较大， 向两端逐渐变短消失， 故乙状结肠与降结肠和直肠相连处固定移动， 中部活动范围较大，可降入盆腔，或高至肝下，也可移至右髂部。乙状结肠系膜呈扇形， 系膜根附着于盆壁， 呈“人”字形， 由腰大肌内侧缘横过左侧输尿管及左髂外动脉， 向上向内至正中线， 然后在骶骨前方垂直向下， 止于第三骶椎前面。乙状结肠平左髂嵴处接续降结肠，呈“乙”字形弯曲或“ S”形弯曲，至第 3 骶椎前面移行为于直肠， 正常人除腹壁过厚者外， 在左下腹可以触及，呈光滑、 稍硬的圆桶状，粗细如蜡烛， 小儿因年龄的不同而粗细不等，无压痛。乙状结肠可发生炎症和肿瘤，小儿少见。不能触诊时，可做乙状结肠镜检查。功能结
3、肠有吸收 . 分泌 . 细菌消化与协助排粪作用 . 。左半结肠的动脉由肠系膜下动膜而来，有结肠左动脉和乙状结肠动脉。 结肠左动脉： 在十二指肠下方，从肠系膜下动脉左侧发出，在腹膜后向上向外，横过精索或卵巢血管、左输尿管和腰大肌前方走向脾曲， 分成升降两支。升支在左肾前方进入横结肠系膜， 与中结肠动脉左支吻合， 分布于脾曲、横结肠末端；降支下行与乙状结肠动脉吻合，沿途分支，分布于降结肠和脾曲。乙状结肠动脉 : 发出后紧贴腹后壁在腹膜深面斜向左下方， 进入乙状结肠系膜内分为升、 降两支。升支与左结肠动脉的降支吻合， 降支与直肠上动脉吻合， 供给乙状结肠血液。 分布在左半结肠的静脉有结肠左静脉、 乙
4、状结肠静脉和直肠上静脉共同汇入肠系膜下静脉， 与肠系膜下动脉并行，经胰腺右方入脾静脉 , 最后流入门静脉。手术适应症 ：位于中部的乙状结肠癌。手术相对禁忌症 ：1. 广泛的腹腔内粘连、合并易引起出血的基础疾病、重度肥胖等。2. 巨大肿瘤、晚期肿瘤尤其是严重侵犯周围组织、脏器的晚期肿瘤。麻醉方式 ：气管内麻醉。手术体位 ：改良截石位（左腿架起，右腿放平，臀部垫高）。手术物品准备 ：剖器、胸止、肠荷钳、 LC、胃肠补充、保温杯、超声刀、手柄线、紫 hem-o-lok 钳、灯罩、电刀、吸引器头、吸引器皮条、冲洗器、 50ml 注射器、小纱布 *2 包、22#、11#刀片、成人套针、无菌敷贴 *5 个
5、、 10#双套管 *1 、乳胶管 *1 、引流袋 *3 个、 32# 胸引管 *1 个（作肛管引流）、荷包线、 EC60A、金钉 *1-2 个、 28#管状吻合器。手术配合 ：11. 递 11#刀片在脐孔上缘做 10mm穿刺孔为观察孔，右侧髂前上棘内侧 12mm穿刺孔为主操作孔，左、右侧脐旁腹直肌外缘及左侧髂前上棘内侧各作 5mm穿刺孔为辅助操作孔。2. 腹腔镜探查腹腔内有无广泛转移及肝脏等远处脏器转移，再探查了解肠系膜及系膜根部淋巴结肿大的情 况、肿瘤位置及有无近端肠管梗阻表现。3. 游离乙状结肠，用肠钳将系膜展平并暴露肠系膜下动脉根部，术者左手用肠钳提起乙状结肠系膜，用超声刀自髂嵴处打开系
6、膜根部内侧浆膜，向上跨过右侧髂总动脉至腹主动脉右前方，最后到达肠系膜下动脉根部上方，向下沿该切除线打开乙状结肠系膜根部内侧浆膜，直至直肠右侧侧腹膜。进入 Toldt 筋膜下间隙、向下分离进入盆腔脏、壁层筋膜间隙向外侧稍作推进后，提起直肠上动脉，自根部离断肠系膜下动脉。沿根部腹主动脉前切开浆膜，距肠系膜下动脉根部11.5cm 用超声刀剥离动脉外膜，再将动脉外膜连同周围淋巴结缔组织推向血管远侧， 彻底清扫血管根部淋巴结，距根部约 1.5cm 置 hem-o-lok 夹后离断血管。4. 注意保持腹后壁固有筋膜的完整性，避免输尿管和生殖血管损伤。向下游离直肠上段系膜，打开腹膜返折或离断结肠脾曲韧带和胃
7、结肠韧带，切除肿瘤及肠段自根部向肠管分离乙状结肠系膜，直至完全游离距肿瘤下缘10cm乙状结肠用 EC60A离断肠管。5. 左下腹或耻骨联合上方作一 45cm 腹壁切口，将近侧肠管断端拉出体外分离切除标记肠管、系膜、血管及周围淋巴结， 移去标本，置入 28#吻合器砥钉座后放回腹腔，关腹。6. 重建气腹，远侧肠管用稀碘伏水灌洗，扩肛至指，吻合器自肛门进入，与吻合器砥钉座对接成功后，检查肠管有无扭转、张力后击发，置入肛管。7. 检查腹腔有无出血， 置引流管，排出气体后， 取出镜头及套管， 缝合各穿刺孔，化疗药自引流管注射至腹腔。洗手护士配合要点：1. 提前洗手上台，检查器械的组装是否完好，协助连接冷
8、光源、镜头、气腹管、超声刀、电刀、吸引器。2 、术中严格执行无菌技术操作原则， 并监督他人执行。 与巡回护士共同清点敷料、器械等物品。3 、术中及时清除超声刀上的焦痂。妥善保管术中切下的标本。巡回护士配合要点：1、准备好摆体位的体位垫，协助医生摆体位。2、连接术中所用手术仪器，协助穿衣，与洗手护士认真清点物品，术中注意观察患者生命体征保持输液通畅，及时填写各项记录单。3、术中监督手术人员无菌操作，督促医生送检病理标本。手术体会：腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少、恢复快、并发症少等优点。但是由于手术所需要的仪器设备多而精密、复杂，故要求洗手护士熟悉各种器械的性能和操作，熟悉手术步骤，准确传递，减少失误。23
