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1、 质权登记编号 股权所在 公司注册号 公司股权出质设立登记表股权所在公司名称（印章） 大连市工商行政管理局制股权出质设立登记所需提交的材料1、申请人签字或者盖章的股权出质设立登记申请书；2、记载有出质人姓名（名称）及其出资额的有限责任公司股东名册复印件或者出质人持有的股份公司股票复印件（均需加盖公司印章）；3、质权合同；4、出质人、质权人的主体资格证明或者自然人身份证明复印件（出质人、质权人属于自然人的由本人签名，属于法人的加盖法人印章，下同）；5、国家工商行政管理总局要求提交的其他材料。指定代表或者共同委托代理人证明出质人： 质权人： 指定代表或者委托代理人： 委托事项： 指定代表或者委托代
2、理人更正有关材料的权限：1. 同意不同意修改文件材料的文字错误；2. 同意不同意修改有关表格的填写错误；3. 其他有权更正的事项： 委托有效期限自 年月 日至 年月 日（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定代表或委托代理人联系电话固定电话：移动电话：出质人、质权人盖章或签字：年 月日注：1.出质人和质权人是法人和其他组织的由其盖章，出质人和质权人是自然人的由其签字。 2.指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择“同意”或“不同意”并在中打；第3项按授权内容自行填写。股权出质设立登记申请书登 记 事 项股 权 所 在公 司 名 称注册号出质人姓名（名称）及证照号码质权人姓名（名称
3、）及证照号码出质股权数额 万元/万股申 报 事 项被担保债权数额 万元股 权 类 型有限公司股权 股份公司股权出质人类型 公司 非公司企业法人 合伙企业 个人独资企业 农民专业合作社 自然人 其他质权人类型 银行 非银行金融机构 非金融业企业 自然人 其他申请人声明出质人已对上述股权作必要审查，并自愿接受其作为出质标的。申请人申请股权出质登记，已阅知下列内容：1.申请人应当对申请材料的真实性、质权合同的合法性有效性负责。2.出质股权所在公司为有限责任公司或者股权未在证券登记结算机构登记的股份有限公司。3.出质股权应当是依法可以转让的股权，且权能完整，未被人民法院依法冻结。4.出质股权所在公司为
4、有限责任公司的，公司应当将股东的姓名或者名称及其出资额向公司登记机关登记；登记事项发生变更的，应当办理变更登记。未经登记或者变更登记的，不得对抗第三人。5.股份公司不得接受本公司的股票作为质押权的标的。6.公司为他人提供担保，依照公司章程的规定，由董事会或者股东会、股东大会决议；公司章程对担保的总额及单项担保的数额有限额规定的，不得超过规定的限额。公司为公司股东或者实际控制人提供担保的，必须经股东会或者股东大会决议。因提交材料实质内容违反法律、行政法规和公司章程的相关规定，产生的经济纠纷和法律责任，由申请人负责。出质人签字（盖章） 质权人签字（盖章） 年 月 日 年 月 日核发登记通知书及归档情况领通知书人签 字发通知书人签 字日 期日 期电 话登记注册文件、证件的归档情况. 备注- 1 -
