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1、 抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准 标项指标内容 指标要求 检查方法 准扣分标准 目 分 11-1医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小 组，院长任组长，医务、药学、护理、医院感染、教育、无组织、无记录不得分；组成人员不符查阅文件、有关记录 10 临床科室等部门负责人参加;建立健全抗菌药物临床应用合要求扣3分;缺一项管理制度扣2分 管理工作制度和监督管理机制. 1-1院长是抗菌药物 11-2医院建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗临床应用专项整治活 团队,制定并落实抗感染药物临床应用指导原则;定期评查阅文件、有关记录和无组织不得分；监督、检查不到位扣3动第一责任人.建立健 10
2、 估抗感染药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床资料 分;发现问题无整改措施扣2分 全院、科二级抗感染药 1 合理用药. 物管理组织，各级管理组有一个科室缺评价小组扣5分;有一个组织职能明确，协作机113临床科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理织抽查科室；查活动记录 10 科室评价小组无活动记录扣2分;对存制健全。 用药的管理、指导工作。 管在的问题整改效果不明显扣1分 理1-1-4抗菌药物收入占医院药品收入的比例比去年下降下降比例不足10扣10分，不足10,查阅资料 20 部10. 每少1个百分点再扣1分 分 1001-21实施方案有目标、有整治事项及具体的时间进度表 查阅资料 9
3、缺一项内容扣3分 分 12医院有抗感染药物临床应用专项整治1-22抗药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核以及管理制度不符合要求不得分;追究制度活动方案与管理措施 查阅资料 11 医师晋升、评先、评优重要指标。实行责任追究制。 不落实扣3分 无培训、无记录不得分;少一类人员扣513积极有效地推进1-3-1对各级各类医务人员进行活动方案、管理制度、抗查阅相关培训制度及记 15 分;1人不知晓扣2分 专项整治活动开展 菌药物临床应用原则知识的培训,并有培训、考核记录. 录，抽考医护人员 1 14-1医院有抗生素管理奖惩规定，对合理应用的前十名无规定不得分；有规定未落实酌情扣14医院实施奖惩 查阅资
4、料 15 给以奖励,不合理应用的前十名公布并处罚 510分 21-1 医疗机构抗菌药物由药学部门统一采购供应，其他发现临床科室自行采购、调剂抗菌药物现场抽查当日门诊处方 6 科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动. 的处方或医嘱,扣3分/例 及住院病历 21 采购渠道符合要 求 2-1-2 临床科室不得使用非药学部门采购供应的抗菌药发现临床科室使用非药学部门采购的抗 现场考查 4 物. 菌药物处方或医嘱，扣2分/例 2-2-1 二级及以上医疗机构严格使用省药品集中采购中发现使用中标目录外的品种扣2分/种， 查阅医疗机构药品供标目录内的品种（非公立医院除外),按照药品监督管理部10 非批准
5、、公布通用名称抗菌药物，扣4 应目录、现场考查 门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。 分/种 22-2 是否优先选用国家处方集、国家基本药物目 2 查阅医疗机构药品供要求60以上品种在国家目录内，每下录和国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目10 采应目录、现场考查 降5扣2分 录收录的抗菌药物品种。 购管 22-3 购进抗菌药物品种三级医院不得超过50种，二级查阅医疗机构药品供 10 品种超过1个扣2分，扣完为止 理医院购进抗菌药物品种不得超过35种 应目录、现场考查 100 2-2 品种管理符合要 2-24 同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型查阅医疗机构药品供分 10 品
6、规超过1个扣2分,扣完为止 求 各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2 种 应目录、现场考查 2-2-5 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口查阅医疗机构药品供 10 品规超过1个扣2分,扣完为止 服剂型不得超过5个品规、注射剂型不得超过8个品规. 应目录、现场考查 查阅医疗机构药品供 22-6 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规。 10 品规超过1个扣2分,扣完为止 应目录、现场考查 2-2-7 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得查阅医疗机构药品供 5 品规超过1个扣1分，扣完为止 超过4个品规。 应目录、现场考查 查阅医疗机构药品供 22-8 深部抗真菌类抗菌
7、药物不得超过5个品规。 5 品规超过1个扣1分，扣完为止 应目录、现场考查 2 - 23-1 抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政现场检查备案表 10 无备案表扣10分;未及时更新扣5分 部门备案. 考查医疗机构抗菌药无相关制度不得分，无相关内容扣3分, 2-3 备案管理与临时2-32 建立抗菌药物遴选和定期评估制度. 物临床应用管理制度5 无会议记录扣2分 采购20分 内容、相关会议记录 233 建立未列入本机构药品处方集和基本药品供应目无相关程序扣5分,同一通用名抗菌药录的抗菌药物临时采购程序。特殊感染患者临时采购，须现场检查特殊需要临
8、时 5 物品种启动临时采购超1次扣1分 按临时采购程序审批，同意后方可采购，同一通用名抗菌采购审批表 未审批同意采购的，一票否决 药物品种启动临时采购程序不得超过5次。 31落实分级管理制31-1明确抗菌药物分级目录，明确各级医师使用抗菌药无抗菌药物分级目录扣5分，每1人超 10 查阅资料 度 物的处方权限 权限扣2分 321住院患者抗菌药物使用率不超过60 抽查出院病历 10 比例超过60%扣5分，每超过5扣1分 322门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 查阅资料 10 比例超过20扣5分，每超过10%扣1分 32临床应用指标 3 超过40DDD扣2分,每超过10DDD扣432-3抗菌药物
9、使用强度控制在40DDD以下 查阅资料 10 临分 床3-2-4I类切口手术预防用抗菌药物不超过30% 查阅资料 20 比例超过30%扣10分，每超过5扣2分 应用331 I类切口手术患者预防使用抗菌药物有指征 查阅资料 10 发现一例无指征用药扣1分 10033-2手术预防用药于术前30120分钟开始，24小时结分 33预防用药 查阅资料 10 一例不符扣2分 束 3-33介入治疗抗菌药物预防使用率不超过30 查阅资料 10 一例不符扣2分 未开展处方点评扣10分，开展但点评医3-4-1每月点评不少于25%的医生所开具的处方、医嘱，34处方点评 查阅资料并抽查处方 10 生数不足25%的每下
10、降1扣1分，处方每名医师不少于50份处方、医嘱 点评量未达到50张/人的，每人扣1分 - 3 未建立信息平台的不得分，未正常运转4-11运用信息化手段加强监测 查阅信息化平台 20 扣10分 4-1-2定期分析本单位及临床各科室抗菌药物使用情况, 4 41抗菌药物临床应查阅资料 15 未及时、定期分析评估扣15分 评估抗菌药物使用适宜性 监用监测 4-13对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列测未实施干预扣10分，干预措施不明显酌且频繁超适应证剂量使用、企业违规销售以及频繁发生不查阅资料 20 检情扣分5-15分 良反应等情况，及时采取有效干预措施 测4-2-1接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率体查阅资料 15 比例小于30扣5分，每下降1%扣1分 不少于30% 系42微生物标本采集 无合格率不得分,无合格分析酌情扣5建4-22有送检标本合格率分析 查阅资料 10 分 设1004-31定期对病原体分布、种类、药敏及院内感染情况进无汇总分析不得分，未向全院通报扣5查阅资料 10 分 行综合分析，并向全院通报 份 4-3耐药菌监测 4-32根据细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制，并采查阅资料 10 无预警不得分，无措施扣5分 取不同应对措施 - 4
