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1、保险理赔案例分析 (胖胖)保险理赔案例分析保险理赔案例分析. 1一、 妻子离婚后身故 前夫领取保险金 1二、 梅艳芳隐瞒实情遭拒赔 千万保金付东流 2三、交钱不等于保险 既往病史应如实告知. 3四、手术出“事” 意外险该不该赔. 5五、医生大开丙类药 保险拒付愁煞人. 6六、中暑了能获保险理赔吗. 6七、为儿购保险投保8年 孩子病故遭拒赔. 8八、理赔一点也不难. 9九、820万巨额赔付背后的故事 泰康人寿理赔国最大寿险案始末. 10十、2005中国民航第一诉. 13 一、 妻子离婚后身故 前夫领取保险金来源： 近日，某保险公司接到一份特殊的索赔申请：某于2000年12月为其妻王某投保了一份养
2、老保险，并经妻子同意将受益人确定为自己。2003年12月，某与王某离婚。离婚后，王某与某结婚，而某仍然按期交纳这笔保险费用。 2004年年底，王某因车祸意外身故，某与某同时向保险公司提出了索赔申请。保险公司向某支付了理赔金。 根据保险法修正案第五十三条规定，投保人对以下人员具有保险利益：1、本人；2、配偶、子女、父母；3、前三项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属；4、除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 在人身保险合同中，一般只要求投保人在投保时对被保险人具有保险利益，而不要求受益人对被保险人具有保险利益，而人寿保险合同是定
3、额给付性质合同，一旦发生保险责任围月底的保险事故，保险公司就应当按照合同的约定履行给付责任，无论保险受益人与被保险人之间是否具有经济上的利害关系。上述案件中，某在投保时对被保险人王某显然具有保险利益，尽管某与王某离婚了，但保险合同在订立时显然是有效的，离婚后，王某没有与时变更受益人，且某仍然按期交纳保费，因此，保险合同效力并未因离婚而丧失。某是这笔保险金的唯一受益人。 温馨提示：任何人想为别人投保，首先要明白自己是否具有资格为别人投保，是否在被投保时具有保险利益，如果无法确定自己是否具有保险利益，可以与时向保险公司咨询，最好取得保险公司人员的书面确认，这样就可以避免在索赔时遇到争议。 二、 梅
4、艳芳隐瞒实情遭拒赔 千万保金付东流来源： 近日，保险界盛传，阿梅这份供了一年多的保单，保险公司以漏报病情为由，拒绝赔偿千万的保金。这份供了一年多、每月供款过万的保费则将发还给梅妈。中国保险法规定了诚实信用的原则，也规定了投保人如实告知的义务，但除了年龄误告的两年抗辩期外没有其他关于不可抗辩条款的规定，最近几年，越来越多的被保险人或受益人以不可抗辩条款这一国际惯例为由要求保险公司履行赔付义务，也先后出现了多个获得法院判决支持的案例，但更多的案件是被法院判决驳回。这种情况实际上在保险当事人之间形成了一定程度的对立，在保险理论界和法院部也引起了争论。 案例追踪演艺人员在其演艺生涯高峰时期，也是演艺收
5、入的高峰时期而买下各种保险，是海外演艺人员的通常所为。一是为防不测，二是为未来收入锐减时或年老退休后能获得必要的保障。梅艳芳也不例外，在其演艺事业高峰时期的1990年前后，便买下了一份2000万港元的高额保险。 而最近据媒体报道：在2002年梅艳芳得知子宫颈长出肿瘤后，情况虽未致恶化，但受到姐姐梅爱芳死于子宫癌的影响，担心自己亦会步其后尘。顾家孝顺的梅艳芳为免母亲日后顿失依靠，便找了保险界朋友又买了一份保额高达1000万港元的保险，连同她事业如日中天时购买的那份2000万港元保额的保险，总保额达到3000万港元，梅艳芳已为梅妈日后的生活作出双重保障。 但在购买第二份保额1000万港元的保险时，
6、梅艳芳可能顾虑自己的巨星身份，先前一直未将病情公开，治病亦在高度的情况下进行，所以怕患癌的秘密遭泄露而没有在保单上如实申报病情。但按照的保险条例，隐瞒重大病情投保，属于严重违例，因此，梅艳芳去世后，便传出保险公司拒赔1000万港元保险金的消息。 但据说，保险公司将当初梅艳芳为这保单而每月供款过万的保费发还给了梅妈，而不是一味拒赔并且不退还保险费。这多少也反映出保险公司谅解梅艳芳未如实申报病情的苦衷，当然理赔1000万港元是绝无可能，并不因为是天后级的大姐大而法外施恩。 案例点评 保险有一个古老的原则最大诚信原则，在1906年英国海上保险法中得到了全面的诠释，其概括的经典的表述是：“保险应绝对恪
7、守诚实”。这条原则具体到人身保险，就要求投保人应履行如实告知和申报等义务。也就是在保险的谈判签约过程中，投保人对于保险人提出的有关保险标的或者被保险人的情况等问题，应当进行如实的答复。 如果投保人违背诚信原则，故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，一旦发生保险事故，保险人可以不承当保险责任并且可以不退还保险费。 但是保险公司确实也有风险，因为根据保险行业的又一国际惯例，人身保险合同中的不可抗辩条款（不可争条款或无争议条款）的含义，如果从保险合同生效之日起满一定时期后（这个一定时期通常规定是两年），保险人就不得以投保人在订立保险合同时违反诚信原则，未履行如实告知义务为由，否定保险合同的有效性或者主
8、解除保险合同。也就是保险人以投保人隐瞒、漏报、误告等理由予以抗辩的期限是两年，超过两年保险人便不得以此为由拒付赔偿金。 如果梅艳芳生存到2005年前后也就是自1000万港元的保险合同生效日起满两年，那保险公司尽管万般不愿意，也得拿出这1000万港元来给予赔付，这就是不可抗辩条款的题中之意。因为，由于人身保险合同的长期性，如果经过几年、十几年甚至几十年，保险人仍有可能请求宣告保险合同无效，那对被保险人或受益人会有不可弥补的后果。也会使公众怀疑保险的功用，对是否购买长期寿险犹豫不决。如果不加以限制，则不可避免的会有保险人滥用这一原则。最近最高人民法院公布的关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意
9、见稿）中第四十条规定：“（无争议条款的适用）自合同成立之日起两年，保险人未行使保险法第十七条第二款规定的保险合同解除权的，解除权消灭。但是合同已经终止的除外。”这是立法的进步。结合梅艳芳千万保险被拒赔一事，思考地解决保险纠纷的规，或许会给人们一些有益的启示。 三、交钱不等于保险 既往病史应如实告知 来源： 案例一：既往病史“无中生有”案件回放在人寿健康险种中，保险公司拒绝理赔最常用的条款是-“没有如实告知既往病史”。#人寿保险公司抓住盛女士“隐瞒病情”的“把柄”，将其合理的理赔要求置之不顾，并无视医院的证明材料，逼使盛女士走上了诉讼之路，从提出理赔到如今，花了近一年的时间，她才从静安区法院讨回
10、公道。 盛女士与#人寿保险公司签订了一份终身寿险合同，附加住院医疗、意外伤害和意外伤害医疗短期险。主险保险期限为终身，交费年限为10年，年付保险费共计2346.80元。在投保书有关健康情况的各栏中，盛女士对既往病史作了否的回答，还签名确认。随后，盛女士在保险公司指定医院进行了体检，体格检查表记载有腹部手术痕，原因为绝育术后30年，保险公司体检专员在这份体检表上签了名。在盛女士交付保费后，寿险合同开始生效。 去年5月15日，盛女士遭遇意外事故，因骨折住进市六医院治疗，并于5月20日手术。6月6日，盛女士伤愈出院，依据保险合同约定，她可获得5000元意外事故医疗理赔金，同时从保险公司获得住院床位费
11、460元、住院手术费1500元，与住院杂项费2000元，以上合计共8960元。这对伤愈的投保人来说，也是一份安慰。但她向保险公司提出理赔申请后，被兜头泼了一盆冷水，对方生硬地告知：不作理赔。 原来，保险公司派出的理赔调查员在医院获得了一份会诊记录，其上反映：患者30年前有肾炎史，因此保险公司认为盛女士在投保时隐瞒了病史。 得知情况后，盛女士赶紧与市六医院进行交涉，经查，是一位外地来沪的医生对盛女士的浦言发生误解，将30年前绝育手术疤痕当作了30年前有肾炎史，为此，医院医务处出具了会诊记录更正证明。但是，保险公司仍不认可医院证明，作出了拒绝理赔、解除保险合同、退还保费的书面决定。法庭上，抓住投保
12、人把柄的保险公司仍不松口，其认为：市六医院医务处出具的证明材料只是一个见证，该证据不具有可信性。 审判结果审案法院自有公断，一审判决认为：作为救急救难的保险合同，是一种最大的善意合同。原告盛女士按照投保程序填写表格作了体检，保险公司根据投保书与体检表等资料核保后出具了保单，意味着双方保险合同成立。盛女士出险后申请理赔，并为澄清事实提供了医院纠正错误的情况证明，上面有医院医务处与住院病区的公章，还有病区负责医生的签名，无论从形式还是容，该证据均说明盛女士投保前，没有患肾炎疾病的事实。同时，被告保险公司拒绝理赔，却拿不出原告在投保前患有疾病的证据，这种拒绝理赔的理由法院不予认同。判决保险公司应赔付
13、盛女士8960元保险金，考虑到原告仅提出了8860元赔付要求，判决保险公司赔付原告8860元，双方达成的寿险合同继续履行。 案例二：问题合同职员代签 案件回放父母的爱心经常表达在保险合同上。经不住保险业务员劝说，小母亲支付了年保险费2000元，投保了终身人寿保险与附加重疾险和附加短期险，因看不懂保险天书，经办的保险业务员丁某代她填写了保险合同并代为签字。以后，小母亲继续用银行扣划，续付保险费至2004年。2004年7月5日，小母亲因突患脑溢血不治病故，投保受益人小向保险公司提出理赔。 拒赔事件又一次发生，保险公司对小说：经查，你母亲没有告知患有高血压病史，影响了保险公司的承保，依照合同约定不能
14、赔付身故保险金3万元，只能解除保险合同，退还2269.54元保险费。为此，小于今年2月下旬提起了诉讼。确实，病史资料记载，小母亲于1999年3月因患多发性子宫肌瘤住院手术治疗，同时还被诊断患有高血压病。保险公司认为掌握了上述病史材料，拒赔保险金的理由应该于法有据。但是，经审案法院查证，在小母亲投保时，她为证实工作能力，向保险公司交付了一下岗人员再就业指导工作卡，其上有高血压病史的记载；法院还查实，小母亲的投保书全部由保险业务员代填代写，空格反映业务员没有问讯她的健康情况，保险合同也没有她的亲笔签名。审判结果根据审案法院查证后的结果，法院认为：投保人隐瞒病史不能成立，当小母亲签收了保险公司客户回执，并如期支付了保险费后，说明保险公司对这份问题合同的追认，因此保险合同合法有效，一审判决：保险公司给付小3万元保险受益金。 提示：当心吃了既往病史的亏综观无数引起纠纷的保险案例，分析其中原因，是因为很多投保市民在人寿健康保险中，忽略了合同中有关既往病史的容。他们在保险业务员孜孜不倦的鼓动中，以为交了钱就等于买了保险，而对如何正确填写既往病史掉以轻心；而保险业务员的收入基本依靠客户保险费的提成，卖掉一份保险就多一份收入，他们只想做成生意，而不去告知投保人误填错写既往病史存在的法律后果。保险理赔案例反映，半数以上的案件当事人，即投保人由于没有如实正确填写既往病史，在理赔发
