医学教育网 附件12香港、澳门和台湾医疗专业技术人员内地短期执业注册申请表 姓 名： 申请执业地点： 申请执业范围： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明1．本表供香港、澳门和台湾医疗专业技术人员申请在内地短期执业使用2．一律用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚3．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写4．基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历5．“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身彩照6．如填写内容较多，可另加附页基本情况姓名性别出生年月民族6个月内二寸免冠正面半身彩照现是何地永久性居民香港（ ）澳门（ ）台湾（ ）来往内地通行证号码取得合法执业资格时间证书编号在香港、澳门或台湾从事的工作内容描述在香港、澳门或台湾执业机构名称通讯地址（内地）联系申请执业医疗机构名称申请执业范围（工作岗位）工作经历起止年月执业机构技术职务从事何专业技术工作备注医疗机构意见 单位印章负责人： 年 月 日卫生行政部门意见 执业地点：执业范围：执业时间： 经办人： 负责人： 单位印章 年 月 日。