《机电类特种设备监督检验申请单样表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机电类特种设备监督检验申请单样表（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附 件1北京市特种设备检测中心表式编号：BSEIC/CX0606A/0 记录编号：空白机电类特种设备监督检验申请单 申请单位使用单位全称申请人证照编号在相应设备的方框内后划“”使用单位组织机构代码联系人申请人联系电话申请人手机电话设备类型电梯 起重机 轻小型 索道 游乐设施 其它施工类别安装 改造 重大维修 定期 移装 首次设备地址在检验类型的方框内后划“”设备具体的安装地点制造单位设备生产单位名称施工（维保）单位监督检验申请填写安装或维修或改造单位名称定期检验申请填写维保单位名称资格证书编号以资质证书为准确认竣工日期按实际填写产权（使用）单位（盖章）使用单位公章上次检验日期以上次检验报告为准
2、序号设备名称设备注册代码(定期)数量（台）型号提升速度层站（电梯）起重量（起重机）1设备名称以注册登记卡为准台数设备型号参数层站、吨位备注使用单位应急救援电话： 维保单位应急救援电话：申请人(签章) 申请人签字 20XX年XX月XX日（申请日期）注意事项：1.根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。2.在安全检验合格有效期届满前1个月提出定期检验申请。3.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。4.本表由申请人填写一份。
