黔西县农村留守儿童风险等级评估表评估对象： 评估人： 参与： 复核： 评估项目评估内容评分标准（每年3、9月各进行一次评估）得分风险等级留守儿童的自身情况年 龄（10分）0-5周岁岁计3分，6-10周岁计5分,11岁-16岁（不含16周岁）计10分身体状况（10分）身体健康计10分，残疾（含精神类疾病）或患重病计0分 心理状况（5分）心理健康计10分，儿童自身心理有严重心理偏差或严重心理失衡计0分行为习惯（5分）性格开朗，能主动与其他人正常交流，学龄阶段的按时入学，遵守学校纪律计5分发生过以下任何一种不良行为，计0分：1.逃学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴5.外出流浪；6.经村（居委会）、学校、公安机关等单位认为属于不良的行为留守儿童的居住环境安全隐患（10分）儿童居住的环境无安全隐患计10分有以下安全隐患存在计0分：1.存在被性侵的隐患；2.存在被家暴的隐患；3.存在被虐待的隐患；4.存在用电用火的安全隐患；5.存在煤气中毒的安全隐患；6.存在地质灾害的安全隐患；7.存在住在危房的安全隐患；8.存在溺水的安全隐患。
留守儿童的家庭生活生活水平留守儿童的家庭经济情况 （10分）评估时间： 年 月 日家庭收入为当地最低生活保障标准2倍以上计10分，超过当地最低生活保障标准且在1倍之下计5分，低于当地最低生活保障标准计0分问题家庭留守儿童为单亲家庭，或父、母一方为服刑人员（0分）在风险评估中发现被评估的留守儿童家庭为单亲家庭，或父、母一方为服刑人员，该风险评估表最终评估总得分计为0分 监护状况无人监护或独居儿童（0分）在评估中出现无人监护或独居的儿童，该风险评估表最终评估总得分计为0分实际监护人类别及监护效果（10分）实际监护人为年龄60岁以下祖辈监护且监护很好计10分，监护较差计5分，监护很差计0分；60-69岁且监护很好计8分，监护较差计4分，监护很差计0分；70岁以上祖辈监护计0分实际监护人为成年兄姐监护且监护很好计10分，监护较差计5分，监护很差计0分 实际监护人为其他亲属、朋友监护且监护很好计10分，监护较差计5分，监护很差计0分实际监护人身体状况（10分）实际监护人身体健康计10分监护人患一般疾病计5分监护人残疾（含患精神病）或患重大疾病计0分实际监护人的家庭共同生活成员（5分）已婚夫妻或同居二人监护且自身未抚养16岁以下子女、残疾人计5分，每抚养上述对象1人减0.5分，直至0分；2名以上成年兄姐共同监护计5分，一人监护计3分。
实际监护人的家庭经济收入（5分）实际监护人的家庭收入为当地最低生活保障线2倍以上计5分实际监护人的家庭收入在当地最低生活保障线1.5倍-2倍之间计4分，1 -1.5倍计3分，低于最低生活保障线计0分留守儿童父母履行监护职责的情况实际支付抚养费的情况（5分）每月按时支付抚养费计5分，未按时支付计0分留守儿童与其父母每月的联系情况（10分）留守儿童与其父母月均联系3次以上计10分，每月2次计8分，每月1次计5分，超过1个月未联系计0分留守儿童父母回家探望留守儿童次数（5分）留守儿童父母每年回家2次探望计5分，每年回家1次计3分，1次都没有回家探望计0分说明：1.在风险评估中发现被评估的留守儿童家庭为单亲家庭，或父、母一方为服刑人员，该风险评估表最终评估总得分计为0分；2.在评估中出现无人监护或独居的儿童，该风险评估表最终评估总得分计为0分；3.综合评价得分60分以下为风险一级，由乡镇（街道），村（社区），学校共同会商对其进行全面帮扶；4.得分61—80分为风险二级，进入家庭回访重点名单，强化心理和安全教育，适当进行关爱帮扶救助；5.得分81—90分为风险三级，进入家庭回访一般对象名单，予以适当心理和安全教育；得分91分以上为风险四级，列入基本安全留守儿童名单，每月进行例行回访，及时发现存在的问题。