三里岛核电站事故奶酪模型分析NONameID1魏 群161202622孙昊天161251133马俊美161202474金夏垚161250195王怡人161251196许春夜161251252023 年 12 月 9 日1 瑞士奶酪模型2 HFACS 分析2.1 病原体病原体“大跃进”式进展核工业进展的社会背景，整个核电领域对安全性盲目的自信2.2 担忧全行为二回路水泵故障阀门失灵技能技术性错误泄压阀故障，未自动回座担忧全行为错误使用的计算公式错误，对大事危急程度评估错误操作人员未判明泄压阀没有回座，关闭了应急决策失误堆芯冷却系统感知失误操作人员认为堆芯防护严密，完全无错违规常规性违规工人检修后未将冷却系统阀门翻开操作人员未按正常程序操作，未判明泄压阀情况意外性违规在分析担忧全行为，也就是直接导致事故发生的缘由中觉察，主要的工程安全设施都已经自动投入，对于设计方面来说确实存在问题，设备产生故障是最直接因素，但是导致事故最为根本的缘由是人，一是检修工人检修完成后未将冷却系统阀门翻开，二是在发生故障后操作人员未依据规章先判明泄压阀位置，直接关闭了应急堆芯冷却系统二回路水泵故障〔直接缘由〕〔设备故障〕二回路冷却系统自动投入〔系统安全设计〕前些天工人检修未将事故冷却系统阀门翻开〔日常操作不标准〕， 使冷却系统无法使用反响堆温度上升，反响堆自动停堆， 泄压阀自动翻开〔系统安全设计〕对天冷却剂连续外流，压力将至正常值以下， 应急堆芯冷却系统自动投入〔系统安全设计〕反响堆内压力下降到正常时，泄压阀故障，未能自动回座〔设备故障〕操作人员未判明泄压阀没有回座，反而关闭了应急堆芯冷却系统，停顿了向堆芯内注水〔人为操作不当〕堆芯熔化2.3 担忧全行为的前兆担忧全行为的前兆专业技术人员不集中，各地都有，无法实际物理环境查看状况环境因素经济滞涨，大兴核工业通信拥挤，未设置专用 线路技术环境设备不准时更〔核辐射计量器显示错误〕操作员状况人员因素不良心理状态不良的生理状态身体&心理的局限性人力资源治理人员预备电脑跟不上，无法准时处理数据核电站设置缺陷，具体故障点不能明确指出过度自信，认为拥有完备的安全系统紧急、惶恐等心理扩大事态，更简洁导致错误各方都承受着重大压力，不能轻易做打算检修人员日常检修不标准 操作人员应急操作流程不标准审核核电站人员参差不齐 设计建筑核电站人员技术有限技术人员不专业〔很多人计算是否会爆炸， 但却没有人觉察计算错误，爆炸论计算的错误〕技术人员不集中，特地配置技术人员不专业对于担忧全行为的前兆，分成三方面：环境：经济滞涨，廉价的核能可以带来更大的收益，大兴核电站，根本不限制核电站的数量，导致设计建筑不标准；通信、人员分布等也有问题；操作员状况： 操作人员心理；人员因素：操作者、检修者未依据流程进展操作，核管会审核人员和各方技术人员不专业，设计建筑者水平有限；2.4 担忧全监视全安 监管力度缺乏核管会审核核电站力度缺乏监操作打算不当对设计建筑者资质要求不严核管会未将安全问题考虑审核范畴应急操作和日常操作流程未严格训练遵守 对于消灭过的类似事故没有正确处理和警告无法正确解决问题 读提出的关于安全方面的观点迫于压力而疑心无视违反监管 核管会未完全履行职责担忧全的监视主要是从核管会方面来说，审核不严，觉察问题不上报汇总， 由于压力负担不考虑安全问题的审核。
2.5 组织影响技术人员不专业，配置不合理资源治理警报鸣笛治理不当，随便使用组织影响组织气氛ME 公司隐瞒真相、低估事态进展各方应急处理混乱、组织不当ME 公司、核管会等应急流程不完备组织流程在组织方面，就州长和总统等处理上来说，是比较符合常理的，州长在未下达撤离打算时，已经开头预备各种应对方案，迫于压力，难以选择，始终在等着核管会主席的建议，并恳求总统派人来支援；总统特使登顿的到来很大程度上安抚民心，并且登顿比较有主见，让他的技术参谋再重计算，觉察没有爆炸的可能，最终技术参谋推翻核管会技术人员的的爆炸论最终总统卡特的到来更加坚决了人们的信念，是一个很好的安抚民心的公关手段3 建议：1、加强人员培训，配备专业技术人员；2、增加检修排查设备次数，完善核电站内部设计，按时检修设备，完备系统安全苛求设计；3、标准日常操作，标准应急流程，预备应急打算；4、审核机制严格，提高资质要求；5、设立专用通信信道，完善信息传输机制；6、提升专业人员技术要求；7、重视心理素养培训。