风湿病相关疼痛和对策

风湿免疫病相关疼痛与对策 永昌县中医院 柯长永 .9.7风湿病相关疼痛和对策第1页主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风湿病疼痛药品治疗风湿病相关疼痛和对策第2页 风湿风湿rheumarheuma：关节及其周围软组织不明原因：关节及其周围软组织不明原因慢性疼痛慢性疼痛。风湿病风湿病rheumatismrheumatism：一大类病因各不相同但共同点为累：一大类病因各不相同但共同点为累 及关节及周围软组织及关节及周围软组织,部分患者可出现关节致残和部分患者可出现关节致残和/或内或内 脏损害一组疾病。脏损害一组疾病。风湿病学风湿病学rheumatologyrheumatology：是研究风湿病一个医学分支：是研究风湿病一个医学分支,是按系统、器官分类一个新兴内科专业是按系统、器官分类一个新兴内科专业;是以免疫学是以免疫学 为基础临床学科。为基础临床学科。关节炎关节炎arthritisarthritis：由炎症、感染、创伤或其它原因所致：由炎症、感染、创伤或其它原因所致 关节滑膜、软骨和软骨下骨炎性病变关节滑膜、软骨和软骨下骨炎性病变,其主要特征为其主要特征为 关节红、肿、热、关节红、肿、热、痛痛和功效障碍。和功效障碍。风湿病概念风湿病概念风湿病相关疼痛和对策第3页感感 染染 -淋球菌性关节炎，莱姆病等淋球菌性关节炎，莱姆病等代代 谢谢 -痛风等痛风等内分泌内分泌 -肢端肥大，甲旁亢肢端肥大，甲旁亢遗传性遗传性 -粘多糖病等粘多糖病等退行性退行性 -骨关节病等骨关节病等肿肿 瘤瘤 -多发性骨髓瘤等多发性骨髓瘤等环环 境境 -大骨节病等大骨节病等本身免疫本身免疫 -RA-RA，SLESLE，SScSSc，SSSS等等神经或功效性神经或功效性 -纤维肌痛，肌病等纤维肌痛，肌病等其其 它它 -血友病，原发性淀粉样变等血友病，原发性淀粉样变等对风湿病学认识对风湿病学认识风湿病相关疼痛和对策第4页对风湿病学认识对风湿病学认识 1 1、弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 2 2、与脊柱炎相关关节炎与脊柱炎相关关节炎 3 3、骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）4 4、感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征 5 5、伴有风湿疾病代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病代谢性或内分泌疾病 6 6、肿瘤肿瘤 7 7、神经血管疾病神经血管疾病 8 8、骨及软骨疾病骨及软骨疾病 9 9、关节外疾病关节外疾病1010、其它相关节表现疾病其它相关节表现疾病风湿病相关疼痛和对策第5页中国各种风湿免疫病人达中国各种风湿免疫病人达中国各种风湿免疫病人达中国各种风湿免疫病人达1 1 1 1亿亿亿亿 RA -0.34%RA -0.34%RA -0.34%RA -0.34%AS -0.26%AS -0.26%AS -0.26%AS -0.26%SLE-0.07%SLE-0.07%SLE-0.07%SLE-0.07%SS -0.33%-0.77%SS -0.33%-0.77%SS -0.33%-0.77%SS -0.33%-0.77%OA -10.6%16-30 OA -10.6%16-30 OA -10.6%16-30 OA -10.6%16-30岁岁岁岁 14.8%31-4014.8%31-4014.8%31-4014.8%31-40岁岁岁岁 29.1%41-5029.1%41-5029.1%41-5029.1%41-50岁岁岁岁 95.9%6095.9%6095.9%6095.9%60岁岁岁岁对风湿病学认识对风湿病学认识对风湿病学认识对风湿病学认识风湿病相关疼痛和对策第6页主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风湿病疼痛药品治疗风湿病相关疼痛和对策第7页风湿病相关疼痛和对策第8页风湿病相关疼痛和对策第9页风湿病相关疼痛和对策第10页风湿病相关疼痛和对策第11页疼痛流行病学在美国，每年有在美国，每年有15152020人群遭受急性疼痛。人群遭受急性疼痛。在美国，每年慢性疼痛患者数约占总人群在美国，每年慢性疼痛患者数约占总人群3030。疼痛是患者寻求医学救助最常见原因。疼痛是患者寻求医学救助最常见原因。Coda BA et al.Bonicas Management of Pain.风湿病相关疼痛和对策第12页疼痛:第五生命征1.1.脉搏脉搏 2.2.血压血压3.3.体温体温4.4.呼吸呼吸疼痛疼痛:第五生命征第五生命征1*1 American Pain Society Web site.November 14，.*Trademarks are the property of their respective owners在第九届维也纳国际疼痛大会上，有教授指出：在第九届维也纳国际疼痛大会上，有教授指出：“疼痛不但仅是一个症状，也是一个疼痛不但仅是一个症状，也是一个疾病疾病。”风湿病相关疼痛和对策第13页 急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛相对短暂连续时间相对短暂连续时间 （数小时或数周）（数小时或数周）术后疼痛术后疼痛损伤损伤疾病过程疾病过程连续时间较长连续时间较长 (数月或多年数月或多年)通常伴伴随疾病进展或伤害通常伴伴随疾病进展或伤害非癌症疼痛非癌症疼痛：类风湿关节炎、：类风湿关节炎、骨性关节炎、腰背部疼痛、肩痛骨性关节炎、腰背部疼痛、肩痛-癌症疼痛癌症疼痛急性疼痛 与 慢性疼痛风湿病相关疼痛和对策第14页疼痛类型伤害性疼痛(Nociceptive)/炎性疼痛(inflammatory)神经源性(Neuropathic)交感神经介导性/交感神经性 (Sympathetically mediated/independent)风湿病相关疼痛和对策第15页伤害性疼痛 与 炎性疼痛伤害 当有害刺激经过伤害传导器受体当有害刺激经过伤害传导器受体当有害刺激经过伤害传导器受体当有害刺激经过伤害传导器受体/离子通道复合离子通道复合离子通道复合离子通道复合体产生去极化电流体产生去极化电流体产生去极化电流体产生去极化电流炎症机体组织一旦受损机体组织一旦受损机体组织一旦受损机体组织一旦受损,受损细胞和炎性细胞就会释受损细胞和炎性细胞就会释受损细胞和炎性细胞就会释受损细胞和炎性细胞就会释放各种炎性介质放各种炎性介质放各种炎性介质放各种炎性介质能够直接激活伤害感受器能够直接激活伤害感受器能够直接激活伤害感受器能够直接激活伤害感受器当组织痊愈时可诱导较低疼痛阈值当组织痊愈时可诱导较低疼痛阈值当组织痊愈时可诱导较低疼痛阈值当组织痊愈时可诱导较低疼痛阈值Scholz J et al.Nat Neurosci.;5(suppl):1062-7.风湿病相关疼痛和对策第16页疼痛后果自主神经高血压高血压高血压高血压心动过速心动过速心动过速心动过速出汗出汗出汗出汗血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩炎症反应免疫系统自然杀伤细胞数降低自然杀伤细胞数降低自然杀伤细胞数降低自然杀伤细胞数降低代谢系统神经系统内分泌系统心理影响Clawson DR.Bonicas Management of Pain.风湿病相关疼痛和对策第17页运动能力下降运动能力下降1 1 恢复期延长恢复期延长 肌肉萎缩肌肉萎缩 肺炎肺炎住院期延长住院期延长1,21,2连续上涨医疗费用连续上涨医疗费用1,21,2 医疗资源消耗递增医疗资源消耗递增心理创伤心理创伤1 1患者满意度下降患者满意度下降1 1疼痛治疗不妥所造成后果1。Cousins et al.Textbook of Pain.1999:447-491.2。Zimberg SE.Manag Care Q.;11:34-36.风湿病相关疼痛和对策第18页疼痛治疗目标急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛1 1 1 1慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛2 2 2 21.1.消除病因消除病因.2.2.提供快速止痛提供快速止痛.3.3.提供强效持久止痛提供强效持久止痛.4.4.尽可能使患者舒适满意尽可能使患者舒适满意.1.1.减轻疼痛减轻疼痛.2.2.改进功效、睡眠和情绪改进功效、睡眠和情绪.3.3.维持或改进关节功效维持或改进关节功效 (在肌肉和骨骼方面在肌肉和骨骼方面).).4.4.康复康复1.Fields HL et al.Harrisons Principles of Internal Medicine.1998:53-8.2.Marcus DA.Am Fam Physician.;61:1331-8.风湿病相关疼痛和对策第19页 JCAHO 修订后疼痛治疗标准患者权利疼痛评定患者保健患者和家庭教育统一保健网治疗规范化http:/www.jcaho.org.(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)风湿病相关疼痛和对策第20页123WHO三阶梯止痛标准非阿片类药品非阿片类药品,包含抗炎药包含抗炎药添加辅助药品：添加辅助药品：治疗恶心、担心治疗恶心、担心和神经损伤性疼和神经损伤性疼痛痛1 1阶梯阶梯:轻度疼痛轻度疼痛2 2阶梯阶梯:连续性或连续性或中度疼痛中度疼痛弱阿片类药品弱阿片类药品,如如 可待因可待因添加阿司匹林或对添加阿司匹林或对 乙酰氨基酚乙酰氨基酚添加针对特殊症状添加针对特殊症状 辅助药品辅助药品3 3阶梯阶梯:猛烈疼痛猛烈疼痛强阿片类药品，常强阿片类药品，常 用吗啡用吗啡添加阿司匹林或对添加阿司匹林或对 乙酰氨基酚乙酰氨基酚添加针对特殊症状添加针对特殊症状 辅助药品辅助药品风湿病相关疼痛和对策第21页急性疼痛和慢性疼痛治疗选择NSAIDs(non-steroidal anti-inflammtory drugs)(non-steroidal anti-inflammtory drugs)非特异性（传统非特异性（传统非特异性（传统非特异性（传统NSAIDsNSAIDs）特异性特异性特异性特异性COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂阿片类药品局麻药其它风湿病相关疼痛和对策第22页惯用止痛药品:传统NSAIDs抑制COX-1和COX-2 同工酶，从而抑制 前列腺素生成1抗炎、止痛1含有非麻醉品安全性1有效减轻运动性疼痛1多方面起效1胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1封顶效应2肾功效不全和/或 重度脱水患者须慎重使用2 1.Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79(2):275-295.2.Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.药品作用机理药品作用机理 优点优点 注意事项注意事项加强止痛效果风湿病相关疼痛和对策第23页应用传统NSAIDs常见问题胃肠道反应胃肠道反应1,21,2消化道溃疡消化道溃疡消化道溃疡消化道溃疡;出血出血出血出血食道炎和食道狭窄食道炎和食道狭窄食道炎和食道狭窄食道炎和食道狭窄大小不等消化道溃疡病灶大小不等消化道溃疡病灶大小不等消化道溃疡病灶大小不等消化道溃疡病灶抑制血小板凝集抑制血小板凝集抑制血小板凝集抑制血小板凝集增加出血倾向增加出血倾向增加出血倾向增加出血倾向可逆性急性肾功效衰竭可逆性急性肾功效衰竭可逆性急性肾功效衰竭可逆性急性肾功效衰竭水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱/水肿水肿水肿水肿慢性肾功效衰竭和肾间质纤维化慢性肾功效衰竭和肾间质纤维化慢性肾功效衰竭和肾间质纤维化慢性肾功效衰竭和肾间质纤维化间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征使以下疾病及症状恶化使以下疾病及症状恶化使以下疾病及症状恶化使以下疾病及症状恶化 高血压高血压高血压高血压 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛1Brooks P.Am J Med.1998;104(suppl 3a):9S-13S.2Girgis L et al.Drugs Aging.1994;4(2):101-1