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东莞市建（构）筑物撤除工程施工平安备案表工程名称备案编号备案日期东莞市建设局制一、撤除工程概况工程名称工程地点撤除面积结构形式计划工期结构层数地上地下撤除方式 人工撤除口 机械撤除爆破撤除 口静力破碎撤除二、撤除工程平安责任单位建设单位监理单位资质等级及资质证号施工单位撤除资质等级及资质证号平安生产许可证号三、建设单位工程责任人员姓名职务学历专业职称联系 工程负责人四、监理单位工程责任人员姓名职务学历专业职称联系 总监理工程师五、施工单位工程责任人员姓名职务学历专业职称联系 企业技术 负责人企业平安生产 负责人企业专职 安检员工程经理施工员平安员六、撤除工程施工平安备案资料 撤除工程施工合同 撤除工程监理合同 施工单位资质等级证明口施工单位平安生产许可证 施工单位营业执照 工程经理证 撤除工程施工组织设计或施工方案 施工单位办理意外伤害保险的证明七、建设单位意见本单位已清楚了解东莞市建（构）筑物撤除工程施工平安管理规定及有关法律、法 规的规定。法人代表：（公章）工程负责人：年 月日八、施工单位意见本单位已清楚了解东莞市建（构）筑物撤除工程施工平安管理规定及有关法律、法 规的规定。法人代表：（公章）工程经理：年月日九、本撤除工程派出的平安监督员安监机构安监员姓名联系 姓名联系 镇区安监机构市安监站十、备案意见镇区安监机构（公章）负责人：年 月 日市安监站（公章）负责人：年 月 日
