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1、第四章第四章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱熟悉熟悉单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱(代酸、呼代酸、呼酸、代碱、呼碱酸、代碱、呼碱)的概念、代偿调节；的概念、代偿调节；了解了解其原因、分类及对机体的影响。其原因、分类及对机体的影响。因因酸碱负荷过度、不足酸碱负荷过度、不足或或调节机制障碍调节机制障碍导致体液酸碱度导致体液酸碱度稳定性失衡的稳定性失衡的病理过程病理过程。(Acid-base disturbance)v 挥发酸挥发酸v 固定酸固定酸经肺经肺呼出呼出1.挥发酸挥发酸(volatile acid)CO2 H2OCA经肾经肾排出排出2.固定酸固定酸(fixed acid)(Sources
2、of base)v 碱性氨基酸分解碱性氨基酸分解v 有机酸盐转变有机酸盐转变3CO2+2H2O+NaHCO3COOH CHOHCH2COONa苹果酸钠苹果酸钠苹果酸钠苹果酸钠3O2(buffer action of blood)碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统 弱酸及其共轭碱构成的具弱酸及其共轭碱构成的具有缓冲酸或碱能力的缓冲对。有缓冲酸或碱能力的缓冲对。一、血液的缓冲作用一、血液的缓冲作用(bicarbonate/carbon dioxide buffer system)1
3、.碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统特特点点:1.缓冲能力强；缓冲能力强；2.只缓冲固定酸和碱，不能缓冲挥发酸；只缓冲固定酸和碱，不能缓冲挥发酸；3.HCO3-与与H2CO3的浓度比决定血的浓度比决定血pH高低。高低。缓冲机制缓冲机制(Mechanism of buffer)HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O NaOH+H2CO3NaHCO3+H2O接受接受H+或释放或释放H+，减轻减轻pH变动的程度变动的程度Henderson-Hasselbalch方程方程pH=pKa+lgHCO3H2CO3=pKa+lg201=6.1+1.3=7.4 磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统 (ph
4、osphate buffer system)特点特点:主要在肾和细胞内发挥作用主要在肾和细胞内发挥作用2.非碳酸氢盐缓冲系统非碳酸氢盐缓冲系统 特点特点:主要在细胞内缓冲主要在细胞内缓冲 蛋白质缓冲系统蛋白质缓冲系统(protein buffer system)血红蛋白缓冲对血红蛋白缓冲对(hemoglobin buffer system)特点特点:RBC特有特有缓冲挥发酸缓冲挥发酸(Mechanisms of respiratory control)v 中枢调节中枢调节v 外周调节外周调节二、肺的调节作用二、肺的调节作用1.中枢调节中枢调节(central control)二氧化碳麻醉二氧化
5、碳麻醉(carbon dioxide narcosis)PaCO2（80mmHg以上）以上）对呼吸中枢产生抑制作用对呼吸中枢产生抑制作用2.外周调节外周调节(peripheral regulation)(Mechanisms of renal regulation)v 调节固定酸调节固定酸（排酸或保碱）（排酸或保碱）v维持体液维持体液HCO3-浓度浓度三、肾的调节作用三、肾的调节作用1.NaHCO3重吸收重吸收(bicarbonate reabsorption)2.磷酸盐酸化磷酸盐酸化(phosphate acidification)3.氨的排泄氨的排泄(ammonia excretion)肾
6、血管肾血管近曲小管近曲小管管腔管腔1.NaHCO3重吸收重吸收(bicarbonate reabsorption)Na+HCO3-Na+HCO3-H2CO3 CO2+H2O H2CO3 H2O+CO2 HCO3-+H+H+Na+集合管集合管肾血管肾血管Cl-HCO3-H2CO3 H2O+CO2 H+HCO3-v重吸收的重吸收的NaHCO3不不是滤过的是滤过的NaHCO3 v近曲小管尿液酸化不明显近曲小管尿液酸化不明显远曲小管调节性泌远曲小管调节性泌H集合管集合管肾血管肾血管管腔管腔2.磷酸盐酸化磷酸盐酸化（phosphate acidification）Na2HPO4 NaH2PO4 H2CO
7、3 H2O+CO2HCO3-+H+H+Na+Na+HCO3-Cl-肾血管肾血管近曲小管近曲小管集合管集合管肾血管肾血管管腔管腔3.氨的排泄氨的排泄(ammonia excretion)Na+Cl-Na+HCO3-NH4+NH4Cl -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酰胺谷氨酰胺HCO3-+NH4+H2CO3 H2O+CO2 H+HCO3-Cl-HCO3-Na+NH3v远曲小管调节性泌远曲小管调节性泌H+,尿液酸化明显尿液酸化明显 v通过通过NaHCO3重吸收，重吸收，防止防止NaHCO3丢失丢失v通过磷酸盐酸化和泌通过磷酸盐酸化和泌氨补充氨补充NaHCO3的消耗的消耗v 酸中毒酸中毒v碱中毒碱中毒v 代谢
8、性代谢性v 呼吸性呼吸性 一、酸碱平衡紊乱的分类一、酸碱平衡紊乱的分类HCO3-HCO3-PaCO2PaCO21.酸碱度酸碱度pH概念概念:溶液中溶液中H+浓度的负对数。浓度的负对数。正常值正常值:动脉血动脉血pH7.357.45二、常用的检测指标二、常用的检测指标 如果如果pH正常值，说明。正常值，说明。v 无酸碱平衡紊乱无酸碱平衡紊乱v代偿性酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱v酸碱中毒并存相互抵消酸碱中毒并存相互抵消2.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2)partial pressure of carbon dioxide概念概念:物理溶解在动脉血浆中的物理溶解在动脉血浆中的CO
9、2分子所产生的张力分子所产生的张力。正常值正常值P:5.32kPa（40mmHg）H2CO3:400.03=1.2mmol/L3.血浆血浆CO2结合力结合力（CO2 combining power，CO2 CP）概念概念:血浆中呈化学结合状态的血浆中呈化学结合状态的CO2量，即血浆中量，即血浆中HCO3-所含的所含的CO2量。量。正常值正常值P:2331mmHg3.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(standard bicarbonate，SB)正常值：正常值：24mmol/L概念概念:标准条件下测得的血浆标准条件下测得的血浆HCO3-浓度浓度。v 38 CvHb完全氧合完全氧合vPCO240mmHg
10、实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(actual bicarbonate，AB)概念概念:实际条件下测得的血浆实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。v 隔绝空气隔绝空气v实际血氧饱和度实际血氧饱和度v实际实际PaCO2AB-SB:呼吸因素呼吸因素SB:代谢性因素代谢性因素AB:呼吸因素代谢性因素呼吸因素代谢性因素ABSBCO2蓄积蓄积ABSBCO2排出过多排出过多AB=SB正常正常5.缓冲碱缓冲碱(buffer base BB)正常值正常值48mmol/L概念概念:血液中一切具有缓冲作用的血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量。阴离子总量。6.碱剩余碱剩余(base excess BE)正常值正常值03
11、mmol/L概念概念:标准条件下，将标准条件下，将1升全血或血升全血或血滴定到滴定到pH7.4所需的酸或碱所需的酸或碱的量。的量。7.阴离子间隙阴离子间隙(anion gap，AG)血血Na+浓度减去血浓度减去血Cl和和HCO3的的浓度，等于血浆中未测定阴离子浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)的差值。的差值。AG=UA-UCNa+UC=Cl-+HCO3-+UAAG=Na+-Cl-HCO3-=140-104-24=12(mmol/L)正常范围正常范围1014mmol/L以血浆以血浆HCO3-原发性减少原发性减少和和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。降低为特征
12、的酸碱平衡紊乱类型。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)原因原因(causes)NaNa+KK+ClCl-HCOHCO3 3-血浆血浆血浆血浆1401403.5-5.53.5-5.510410423-2823-28唾液唾液唾液唾液10-4010-40262610-3010-301010胃液胃液胃液胃液202010-2010-201501500 0胰液胰液胰液胰液1401405 54040110110胆汁胆汁胆汁胆汁1401405 51001004040肠液肠液肠液肠液1401405-155-1560-11060-11030-8030-80血浆及消化液电解质含
13、量（血浆及消化液电解质含量（mmol/L）细胞细胞血血KKKH+H+肾小管肾小管H+Na交换交换KNa交换交换酸中毒酸中毒 高血钾高血钾特点特点:v血浆血浆HCO3减少减少vAG正常正常v血血Cl含量增加含量增加分类分类Na+UCCl-UAHCO3-AG正常正常Na+UCCl-UAAGAG正常正常型代酸型代酸HCO3-1.碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多严重腹泻、胆瘘、小肠瘘等严重腹泻、胆瘘、小肠瘘等2.肾排酸保碱功能降低肾排酸保碱功能降低尿毒症性酸中毒尿毒症性酸中毒肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒使用碳酸酐酶抑制剂使用碳酸酐酶抑制剂3.输入过多含氯的酸性药物输入过多含氯的酸性药物病因病因(cau
14、ses)特点特点:v血浆血浆HCO3减少减少vAG增大增大(固定酸增加固定酸增加)v血血Cl含量正常含量正常Na+UCCl-UAHCO3-AG正常正常Na+UCCl-UAAGAG增大增大型代酸型代酸HCO3-1.产酸增多产酸增多乳酸酸中毒乳酸酸中毒(lactic acidosis)酮症酸中毒酮症酸中毒(ketoacidosis)2.入酸增多入酸增多摄入摄入过多不含氯盐的酸性药物如过多不含氯盐的酸性药物如乙酰乙酰水杨酸水杨酸、硫酸等、硫酸等病因病因(causes)1.血浆的缓冲血浆的缓冲:H+HCO3-H2CO3 2.呼吸调节呼吸调节:H肺通气量肺通气量 CO2排出排出 H2CO3 机体的代偿调
15、节作用机体的代偿调节作用细胞外液细胞外液肾小管腔肾小管腔H H+Pr-HPr血血K KHNa交换交换 KNa交换交换 酸中毒酸中毒高血钾高血钾(intracellular buffering)v 泌泌H v泌氨泌氨 v重吸收重吸收HCO3-v尿呈酸性尿呈酸性v血清血清K(renal compensation)细胞外液细胞外液H HKK 肾小管肾小管HNa交换交换 KNa交换交换 泌泌K 机体对代谢性酸中毒的代偿反应机体对代谢性酸中毒的代偿反应细胞外缓冲细胞外缓冲即刻反应即刻反应中和中和H+PaCO2 细胞内缓冲细胞内缓冲肾代偿肾代偿胞外胞外H+与细与细胞内胞内K+交换交换排排H+保碱保碱几分钟
16、几分钟24小时小时35天天代酸代酸呼吸代偿呼吸代偿(changes of laboratory test)原发性原发性:血液血液pH、HCO3-CO2CP、SB、AB、BBBE负值负值ABSBCl-(changes of laboratory test)实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化与代酸相同，但与代酸相同，但CNS症状更明显症状更明显1、中枢神经系统的影响、中枢神经系统的影响肺性脑病肺性脑病2、心血管系统的影响、心血管系统的影响右心衰竭、心率失常右心衰竭、心率失常对机体的影响对机体的影响v改善肺泡通气功能改善肺泡通气功能v使用碱性药物使用碱性药物防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)以血浆以血浆HCO3-原发性增加原发性增加和和pH升高为特征的酸碱平衡紊升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。乱类型。三、代谢性碱中毒三、代谢性碱中毒(Metabolic alkalosis)1.消化道失消化道失H最常见最常见，如溃疡病、大量呕吐或胃减，如溃疡病、大量呕吐或胃减压引流压引流原因原因(
