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1、2022/7/111 靖煤集体公司总医院靖煤集体公司总医院 王婕王婕 概念概念 病因病因 病理生理病理生理 临床表现及诊断临床表现及诊断 治疗治疗 预防预防2022/7/11ARDS 3 一、一、ARDS的概念的概念 ARDS 是由各种损伤因素导肺泡毛细血管屏是由各种损伤因素导肺泡毛细血管屏障严重受损，产生间质性水肿及肺泡水肿，并在障严重受损，产生间质性水肿及肺泡水肿，并在肺泡表面形成透明膜肺泡表面形成透明膜,进展为肺纤维化。进展为肺纤维化。导致的导致的急性低氧血症或呼吸衰竭急性低氧血症或呼吸衰竭为突出表现的全身炎症为突出表现的全身炎症反应综合征反应综合征。其其实实，从从ALI发发展展到到AR
2、DS的的时时间间短短促促，在在临临床中无法将床中无法将ALI和和ARDS截然区分。截然区分。二、ARDS 病因病因 引引起起ARDS的的病病因因很很多多，涉涉及及临临床床各各系系统统疾疾病病/各各科科室室病病人人。如如创创伤伤性性湿湿肺肺、休休克克肺肺、呼呼吸吸机机肺肺、重重症症胰胰腺腺炎炎，脂脂肪肪栓栓塞塞综综合合征征和和成人肺透明膜病等。成人肺透明膜病等。总总之之，根根据据导导致致ARDS的的原原发发病病或或高高危危因因素素的的不不同同，可可将将病病因因分分为为两两类类：直直接接损损伤伤因素因素/间接损伤因素。间接损伤因素。2022/7/11ARDS 51.直接损伤因素直接损伤因素 包括误
3、吸（如胃液、淡水或海水等）。包括误吸（如胃液、淡水或海水等）。肺肺部部感感染染（包包括括细细菌菌、病病毒毒、囊囊虫虫感感染染和粟粒性肺结核）或其它部位的感染。和粟粒性肺结核）或其它部位的感染。吸吸入入毒毒气气：氯氯气气、光光气气、二二氧氧化化硫硫和和烟烟雾等毒性气体雾等毒性气体 各种原因的外伤所致肺挫伤等。各种原因的外伤所致肺挫伤等。2022/7/11ARDS 62 间接损伤因素间接损伤因素 各各种种休休克克、创创伤伤、多多发发性性骨骨折折、脂脂肪肪栓栓塞塞，急急诊诊大大量量输输血血（液液）、重重症症胰胰腺腺炎等。炎等。体体外外循循环环心心内内直直视视手手术术引引起起的的ARDS、胸外科开胸手
4、术等胸外科开胸手术等 重重症症感感染染，脓脓毒毒症症综综合合征征即即使使没没有有临临床床低低血血压压，或或肺肺外外感感染染的的征征象象，亦亦常常并并发发ARDS。2022/7/11ARDS 7三、三、病理生理与发病机制病理生理与发病机制ARDS不是仅仅限于肺部的独立的疾病，而是不是仅仅限于肺部的独立的疾病，而是全身炎症反应综合征在肺部的一种严重表现。全身炎症反应综合征在肺部的一种严重表现。损伤损伤系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征（SIRSSIRS）全身炎症反应失控全身炎症反应失控器官功能障碍器官功能障碍多脏器多脏器功能障碍综合征功能障碍综合征（MODSMODS）多脏器功能衰竭多脏器功能
5、衰竭（MOFMOF）故病死率很高，是临床常见的急、危重症故病死率很高，是临床常见的急、危重症之一。之一。ARDSARDS的病理生理的病理生理2022/7/1110四四 临床临床症状与体征症状与体征 急性起病，肺损伤后急性起病，肺损伤后72h内发病，内发病，呼吸增呼吸增快，呼吸快，呼吸28次次/min，唇甲床发绀，出现唇甲床发绀，出现“三凹征三凹征”，烦躁、不安、神志恍惚等神经精烦躁、不安、神志恍惚等神经精神症状，呼吸神症状，呼吸最快可达最快可达60次次/min以上。以上。常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正 肺部体征早期无特异性，急性期双肺可肺部体征早期无特异性，急性期双肺可闻
6、及湿啰音，或呼吸音减低。闻及湿啰音，或呼吸音减低。胸部胸部X线：早期线：早期可可无无异常，轻度肺间质改异常，轻度肺间质改变时表现为边缘模糊变时表现为边缘模糊或肺纹理增多，发展或肺纹理增多，发展成成ARDS时可融合成时可融合成片状的磨玻璃或实变片状的磨玻璃或实变浸润影，（如右图）浸润影，（如右图）重症重症ARDS白肺：白肺：肺肺肝界及肺肝界及肺心界均消心界均消失。失。（如右图）（如右图）2022/7/11ARDS 13 血气分析血气分析1 1 低氧血症低氧血症是突出的表现。是突出的表现。PaO260mmHg，并有，并有进行性下降趋势时。进行性下降趋势时。2 2 早期早期PaCO2降低降低，pH值
7、升高；若值升高；若PaCO2升高，则升高，则提示病情危重。提示病情危重。3 3 ARDS柏柏林林定定义义对对监监测测PaO2/FiO2，患患者者的的呼呼吸吸支支持持形形式式进进行行了了限限制制，规规定定呼呼气气末末正正压压（PEEP）/持持续气道内正压续气道内正压（CPAP）不低于不低于5cmH2O。五五 诊断诊断（一）（一）欧美共识会议制定了欧美共识会议制定了 ALI/ARDS的定义与诊断标准的定义与诊断标准）急性肺损伤急性肺损伤（ALI）PaO2/FiO2 300 mmHg PAWP 18 mmHg急性呼吸窘迫综合急性呼吸窘迫综合（ARDS）PaO2/FiO2 200 mmHg（氧合指数（
8、氧合指数=PaO2/FiO2，正常正常值值400-500mmHg）2022/7/11ARDS 15 （二）（二）ARDS柏林定义柏林定义注：注：a:胸片或胸部胸片或胸部CT b:如如果果海海拔拔高高于于1000米米，则则氧氧合合指指数数=PaO2/FiO2(当当地大气压地大气压/760)c:在在轻轻度度ARDS中中，包包含含无无创创通气通气2022/7/11ARDS 17六六 鉴别诊断鉴别诊断 心源性肺水肿：心源性肺水肿：见于各种原因引起的急性左见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病、硬化性心脏病、急性心肌梗
9、死、急性心肌梗死、心肌炎和心肌病等。心肌炎和心肌病等。病理基础是：病理基础是：左心功能衰竭左心功能衰竭致致肺循环流体静压升肺循环流体静压升高，高，液体漏出肺毛细血管，其液体漏出肺毛细血管，其水肿液蛋白含量不高水肿液蛋白含量不高。ARDS时则因肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，时则因肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，水肿液蛋白含量较高。水肿液蛋白含量较高。2022/7/11ARDS 18非非心心源源性性肺肺水水肿肿：ARDS是是非非心心源源性性肺肺水水肿肿的的一一种种。还还有有输输液液过过量量，血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压降降低低如如肝肝硬硬化化、肾肾病病综综合合征征、胸胸腔腔抽抽液液、抽抽气气过过
10、多多、过过快快，或或抽抽吸吸负负压压过过大大，引引起起的的复复张张后后肺肺水水肿肿等等。此此类类患患者者的的特特点点是是，有有明明确确的的病病史史；肺肺水水肿肿的的症症状状、体体征征及及线线征征象象出出现现较较快快，治治疗疗后后消消失失也也快快；低低氧氧血血症症一一般般不重，吸氧就会纠正不重，吸氧就会纠正。2022/7/11ARDS 19 急急性性肺肺栓栓塞塞：突突然然呼呼吸吸急急促促，烦烦躁躁不不安安，发发绀绀、咯咯血血、晕晕厥厥；血血气气PaO2和和PaCO2。与与ARDS颇颇为为相相似似。但但该该类类患患者者有有深深静静脉脉血血栓栓形形成成、肿肿瘤瘤、羊羊水水栓栓塞塞等等病病史史，发发病
11、病时时多多有有剧剧烈烈的的胸胸痛痛、发发热热，查查体体可可发发现现心心动动过过速速、肺肺部部湿湿罗罗音音、胸膜摩擦音或胸腔积液胸膜摩擦音或胸腔积液等等体征。体征。胸胸部部线线检检查查：肺肺内内可可见见典典型型的的楔楔形形或或圆圆形形阴阴影影。心心电电图图可可出出现现典典型型的的SI QT改改变变。选选择择性性肺肺动动脉脉造造影影和和胸胸片片结结合合肺肺核核素素扫扫描描可可确确诊诊本本病。病。2022/7/11ARDS 20特特发发性性肺肺间间质质纤纤维维化化：此此病病原原因因不不明明，临临床床突突出出表表现现为为干干咳咳，进进行行性性呼呼吸吸困困难难，持持续续性性低低氧氧血血症症，可可与与AR
12、DS相相混混淆淆。但但本本病病多多属属慢慢性性起起病病，少少数数呈呈亚亚急急性性，临临床床上上肺肺部部检检查查可可闻闻及及爆爆裂裂性性细细湿湿罗罗音音，是是本本病病的的一一个个特特征征；线线胸胸片片可可见见肺肺部部以以网网状状/多多发发结结节节影影为为主主；病病理理上上以以广广泛泛的的间间质质性性肺肺炎炎和和肺肺间间质质纤纤维维化化为为特特点点；肺肺功功能能检检查查可可见见限限制制性性通通气气障障碍和弥散功能降低。碍和弥散功能降低。2022/7/11ARDS 21 七七 ARDSARDS治治疗疗 感染、创伤、休克等原发病治疗液体管理小潮气量肺保护性通气肺开放(Open Lung)维持肺开放(K
13、eep Lung Open）俯卧位、HFOV、ECMO病因治疗糖皮质激素吸入NO补充表面活性蛋白呼吸支持药物治疗2022/7/11ARDS 22(一一)控制感染控制感染 严严重重感感染染是是ARDS的的首首位位高高危危因因素素，也也是是其其高高危危病病死死率率的的主主要要诱诱因因。ARDS患患者者常常并并发发院院内内感感染染，部部位位多多在在肺肺部部和和腹腹腔腔，比比较较隐隐匿匿；其其原原发发病病和和ARDS本本身身病病情情的的影影响响，应应仔仔细细查查找感染灶，及时合理选用有效抗生素。找感染灶，及时合理选用有效抗生素。(二二)原发病治疗原发病治疗 尽早去除导致尽早去除导致ARDS的原发病及诱
14、因，特别的原发病及诱因，特别强调强调纠正纠正休克、骨折的复位以及伤口的清创等。休克、骨折的复位以及伤口的清创等。2022/7/1123(三三)加强液体管理维持组织氧合加强液体管理维持组织氧合1、液体管理是液体管理是ARDS治疗的重要环节。治疗的重要环节。2、对对于于急急性性期期患患者者，应应保保持持较较低低的的血血管管内内容容量量，应应以液体相对负平衡。以液体相对负平衡。3、此此期期因因肺肺泡泡毛毛细细血血管管渗渗透透性性增增加加，胶胶体体液液不不宜宜(过过多多)使用使用，以免胶体物质渗透至肺间质，加重肺水肿。，以免胶体物质渗透至肺间质，加重肺水肿。4、但但肺肺循循环环灌灌注注压压过过低低，又
15、又会会影影响响心心输输出出量量，不不利利于于组组织织氧氧合合。所所以以理理想想的的补补液液量量应应使使PCWP维维持持在在1416 mmHg之间为宜之间为宜。2022/7/11ARDS 24(四四)呼吸支持治疗呼吸支持治疗半半卧卧位位：机机械械通通气气患患者者平平卧卧位位易易发发生生VAP,有有创创通通气气会会导导致致声声门门的的关关闭闭功功能能丧丧失失，胃胃内内容物反流误吸进入下呼吸道导致容物反流误吸进入下呼吸道导致VAP。低低于于30角角的的平平卧卧位位是是院院内内获获得得性性肺肺炎炎的的独独立立危危险险因因素素，所所以以机机械械通通气气的的ARDS患患者者应应采用床头抬高采用床头抬高30
16、-45。2022/7/11ARDS 26无创呼吸机治疗无创呼吸机治疗鼻鼻导导管管和和面面罩罩吸吸氧氧：吸吸氧氧浓浓50%，PaO260mmg，SaPO290，纠纠正正缺缺氧氧难难以以奏奏效效时时，应应予予无无创创机机械械通通气气治治疗疗、呼呼气气末末正正压压（+PEEP）是是常常用用的的支支持持模模式式。PEEP能能扩扩张张萎萎陷陷的的肺肺泡泡，纠纠正正肺肺V/Q比比值值失失调调，增增加加功功能能残残气气量量和和肺肺顺顺应应性性。因因此此，PEEP能能有有效效提高提高PaOPaO2 2，改善动脉氧合，降低，改善动脉氧合，降低FiO22022/7/11ARDS 28小潮气量小潮气量 ARDS机机械械通通气气采采用用小小潮潮气气量量（68ml/kg）通通气气,吸吸气气平平台台压压控控制制在在3035cmH2 2O O以以下下，可可防防止止肺肺泡泡过过度度扩扩张张，为为保保证证小小潮潮气气量量，可可允允许许一一定定的的CO2潴潴留留（PaCO2 2 6080mmHg）和和呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒（pH 7.257.30)，因因而而可可防防止止气气压压伤伤，避避免免肺肺损损伤伤加加重重。但但因
