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1、心脏离子通道病：诊断与治疗心脏离子通道病：诊断与治疗 心脏离子通道病定义心脏离子通道病定义心脏离子通道病主要为心脏离子通道病变所致，其主要临心脏离子通道病主要为心脏离子通道病变所致，其主要临床表现为心律失常，且与遗传有关，故又将其称为遗传性床表现为心律失常，且与遗传有关，故又将其称为遗传性心律失常心律失常 遗传性离子通道病：遗传性离子通道病：LQTS、SQTS、Brugada综合症综合症、CPVT、CCD、Anderson-Tawil 和和Timothy 综合症、家族综合症、家族性性AF、特发性、特发性VF等等继发性离子通道病：继发性离子通道病：获得性获得性LQTS和和Brugada综合症等综
2、合症等继发性遗传性电疾病：继发性遗传性电疾病：ARVC、DCM、HCMPolymorphic VT(PVT)TdPQTTDRPVTPVTTDRTDRQTQTLong QTSyndromeBrugadaSyndromeShort QTSyndromeDrug DiseaseIKrSotalol、DofetilideDrug DiseaseINa ICaFlecainideProcainamideDrug DiseaseIKr,IKsIK.ATPPinacidilTDRThreshldFor Reentry遗传性遗传性LQTS发病年龄多为发病年龄多为2115岁，女性多见岁，女性多见发病率为发病率为
3、1/5000(USA)，1/2000-1/3000(意大利新生儿意大利新生儿)年死亡率约为年死亡率约为1%，常有晕厥或猝死家族史，常有晕厥或猝死家族史多为编码跨膜钠离子或钾离子通道基因突变所致多为编码跨膜钠离子或钾离子通道基因突变所致ECG表现为表现为QT延长，异常的延长，异常的TU形态形态特征性特征性TdP，部分基因型，部分基因型TdP发作与运动有关发作与运动有关发作常呈间隙依赖性发作常呈间隙依赖性(多为成人多为成人)可分为先天遗传性和后天获得性可分为先天遗传性和后天获得性 遗传性遗传性LQTS常染色体显性遗传常染色体显性遗传 (Romano-Mard-Syndrome，RWS)主要分为主要
4、分为LQT1，LQT2，LQT3其它少见类型其它少见类型常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传(Jervell and Lange-Nielsen Syndrome,JLNS)JLNS的的QT比比RWS长，易发生长，易发生Syncope和和SCD正常QTLQT1LQT2LQT3遗传性遗传性LQTS临床表现临床表现临床表现差异很大：临床表现差异很大：终生无症状：终生无症状：50%隐匿性隐匿性LQTS：静息时：静息时QT正常正常TdP-SCD：首发约：首发约5%；50%SCD患者事前有预警患者事前有预警基因型基因型-表现型相关特异性表现型相关特异性LQTS不同基因型与预后间的关系不同基因型与预后间的关系
5、LQT1更易发生心脏事件，而更易发生心脏事件，而LQT3致命性心脏事件发致命性心脏事件发生率更高生率更高有研究表明，晕厥，心脏停跳和有研究表明，晕厥，心脏停跳和SCD的发生率在不同的发生率在不同的的LQTS基因型分别为基因型分别为LQT1-60%LQT2-40%LQT3-18%Nademanee K,et al.Circulation 1997;96:2595-2600有晕厥史的有晕厥史的LQTS患者患者JAmCollCardiol2010;55:7838有晕厥史的有晕厥史的LQTS患者患者J Am Coll Cardiol 2010;55:7838遗传性遗传性LQTS诊断诊断运动试验运动试验
6、 对临界对临界QT间期患者诊断价值尚不能确定：间期患者诊断价值尚不能确定：1)运动试验强调运动对运动试验强调运动对QT间期改变的影响，包括在休间期改变的影响，包括在休息状态即息状态即QT间期延长的患者；间期延长的患者；2)QT间期的改变随基因间期的改变随基因型的不同而不同；型的不同而不同；3)运动试验很少能诱发心律失常运动试验很少能诱发心律失常电生理检查电生理检查 目的仅为排除其它种类的心律失常或利用目的仅为排除其它种类的心律失常或利用特殊导管来记录特殊导管来记录EAD现象现象异丙肾上腺素异丙肾上腺素 诱发心律失常，但其诊断准确性还不太诱发心律失常，但其诊断准确性还不太清楚清楚LQTS诊断标准
7、诊断标准(Schwartz/Moss)评分评分What Triggers the Symptoms?Exercise(LQT1)Emotions(LQT2)Sleep(LQT3)acquiredLQTS遗传性遗传性LQTS治疗治疗措施措施迄今尚无长期随机研究报告，所有推荐的原发性迄今尚无长期随机研究报告，所有推荐的原发性 LQTS 治疗方法均源于临床经验和非对照性研究治疗方法均源于临床经验和非对照性研究 受体阻滞剂受体阻滞剂ICD持续起搏治疗持续起搏治疗LCSD基因特异性药物基因特异性药物?其他：钠通道阻滞剂其他：钠通道阻滞剂(LQT3),ATP敏感敏感K+CN开放剂开放剂(Nicorandi
8、l LQT1)LQTS药物药物治疗治疗-受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗仍是治疗仍是治疗LQTS一线药物一线药物(LQT1,LQT2)明显降低死亡率明显降低死亡率(从从71%将至将至6%)治疗后发生治疗后发生SCD的机率为的机率为10%/5年年剂量应最大化剂量应最大化(运动试验运动试验HR 130次次/分分)所有所有 受体阻滞剂均有效，心得安最常用受体阻滞剂均有效，心得安最常用(产科产科医生首选美托洛尔医生首选美托洛尔)不应突然停药不应突然停药心动过缓或窦性静止心动过缓或窦性静止+起搏治疗起搏治疗遗传性遗传性LQTS起搏治疗起搏治疗适应症适应症很少单独应用很少单独应用PM 受体阻滞剂治疗引起心动过
9、缓受体阻滞剂治疗引起心动过缓 受体阻滞剂治疗症状持续存在受体阻滞剂治疗症状持续存在(较快频率的起搏可降低较快频率的起搏可降低QT间期间期)合并房室阻滞合并房室阻滞(HERG基因纯合子基因纯合子)存在间隙依赖性心律失常存在间隙依赖性心律失常 (Pause-dependent,LQT2/LQT3)防止间隙的起搏方法可降低防止间隙的起搏方法可降低TDP发生率发生率(LQT2/LQT3)起搏起搏低限频率为低限频率为80次次/分分，心律失常高危期需更快的频率，心律失常高危期需更快的频率长时间快速起搏长时间快速起搏(100-140/分分)有可能导致有可能导致起搏性心肌病起搏性心肌病遗传性遗传性LQTS的的
10、ICD治疗治疗ICD只推荐作为只推荐作为二级预防，二级预防，仅有仅有12%)Brugada综合征的药物治疗综合征的药物治疗药物治疗室可选择性治疗措施，尤其是植入药物治疗室可选择性治疗措施，尤其是植入ICD后反后反复放电的患者复放电的患者胺碘酮和胺碘酮和阻滞剂治疗无效，不能预防心律失常性猝死阻滞剂治疗无效，不能预防心律失常性猝死Ic类抗心律失常药物如类抗心律失常药物如Flecainide,Propafenone和和IA类类的的Procainamide为禁忌者，因其可诱发心律失常为禁忌者，因其可诱发心律失常Quinidine(Ito阻断作用阻断作用,预防二相折返预防二相折返)，证明有效，证明有效E
11、PS指导的指导的Quinidine治疗可作为治疗可作为ICD选择性治疗选择性治疗其他药物：其他药物：Tedisamil,AVE0118,dmLSB(丹丹篸篸提取物提取物)Brugada综合征的标测与消融研究综合征的标测与消融研究Hassaguerre 等报道等报道3例例Brugada 综合征综合征其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤平均随访平均随访17 17个月，无一例再发生有症状的室速与个月，无一例再发生有症状的室速与室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生 Michel Hassaguerre,et al.Circul
12、ation 2003;108:925-928Brugada综合征的射频消融综合征的射频消融儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VT(CPVT)多见于儿童多见于儿童(平均发病年龄为平均发病年龄为84岁岁)常染色体显性遗传常染色体显性遗传静息心电图正常静息心电图正常(包括包括QT间期间期)，但常有窦缓，但常有窦缓运动易诱发运动易诱发VT窦速时：出现房性心律失常及室早窦速时：出现房性心律失常及室早（持续持续 运动运动）单形或两种形态的单形或两种形态的VT多形性多形性VT不能被程序心室刺激所诱发不能被程序心室刺激所诱发儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VT(CPVT)家族性儿茶酚胺敏感性多形
13、性家族性儿茶酚胺敏感性多形性VT，定位于染色体定位于染色体Iq42-q43(常染色体显性遗传常染色体显性遗传)和染色体和染色体Iq31-21(常染色体隐常染色体隐性遗传性遗传)(J am Coll Cardiol)RyR 2相关相关CPVT(70%)：RyR2受体基因突变受体基因突变(Circulation 2001)CASQ2相关相关CPVT(7%)：CASQ2(肌集钙蛋白肌集钙蛋白)高度保高度保守区错位突变守区错位突变(Circ Res 2002)儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VT(CPVT)治疗评价治疗评价药物治疗药物治疗阻滞剂首选阻滞剂首选 应达最大耐受剂量，保证窦性心律不超
14、过应达最大耐受剂量，保证窦性心律不超过诱发心律失常的水平。仍有诱发心律失常的水平。仍有10%的猝死率，因此需考虑选的猝死率，因此需考虑选择另一些治疗手段择另一些治疗手段 类药物，胺碘酮，美西律和镁制剂可能无效类药物，胺碘酮，美西律和镁制剂可能无效有报道，有报道，阻滞剂在阻滞剂在41%患者可能有效，患者可能有效，22%患者随访死患者随访死亡；亡；(Heart 2003)钙通道阻滞剂维拉帕米部分病人有效钙通道阻滞剂维拉帕米部分病人有效儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VT(CPVT)ICD治疗治疗必须考虑到，由于必须考虑到，由于“恰当或不适当恰当或不适当”放电所导致的心放电所导致的心理紧张，
15、可能导致这类患者反复发生室性心律失常理紧张，可能导致这类患者反复发生室性心律失常导管消融导管消融标测研究表明，由于标测研究表明，由于VT形态多变，有标测可起源于左、形态多变，有标测可起源于左、右心室尖，右心室尖，RVOT或或LVOT，导管消融仅有，导管消融仅有1例报道成例报道成功功(Carto 指导消融蒲氏纤维，指导消融蒲氏纤维，Szumowski et al.Kardiol Pol,2007)遗传性心脏传导阻滞遗传性心脏传导阻滞(Inherited Cardiac Conduction Diseases)遗传性心脏传导阻滞遗传性心脏传导阻滞(ICCD)的发生机制可能为结构性和功的发生机制可能
16、为结构性和功能性两种，或两者兼有能性两种，或两者兼有结构性结构性ICCD通常继发于心脏解剖或者组织学异常通常继发于心脏解剖或者组织学异常功能性功能性ICCD被认为属于原发性的心电疾病，例如基因突被认为属于原发性的心电疾病，例如基因突变引起编码的离子通道蛋白的缺失或功能异常变引起编码的离子通道蛋白的缺失或功能异常遗传性心脏传导阻滞遗传性心脏传导阻滞(Inherited Cardiac Conduction Diseases)结构性心脏传导阻滞结构性心脏传导阻滞是由于宏观或微观的解剖结构异常，是由于宏观或微观的解剖结构异常，从而损害了正常冲动的传导，如正常的组织被脂肪和从而损害了正常冲动的传导，如正常的组织被脂肪和/或纤或纤维组织侵润和钙化，可分为先天性和遗传性两类维组织侵润和钙化，可分为先天性和遗传性两类功能性心脏传导阻滞功能性心脏传导阻滞的心肌及传导系统没有任何结构、解的心肌及传导系统没有任何结构、解剖学和组织学异常，通常由心脏离子通道或相关蛋白的功剖学和组织学异常，通常由心脏离子通道或相关蛋白的功能改变引起，也可分为先天性和遗传性两类能改变引起，也可分为先天性和遗传性两类结构性心脏传
