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1、导管接触溶栓在下肢缺血中的应导管接触溶栓在下肢缺血中的应用用郭连瑞谷涌泉张建俞恒锡汪忠镐首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所2022/7/71Case 1 急性动脉栓塞急性动脉栓塞女，76，AF，突发左下肢疼、凉、无脉，心功能III级2022/7/722022/7/732022/7/74Case 2 动脉血栓形成动脉血栓形成男，40，无诱因下肢间跛20天，不吸烟，入院查有“易栓症”2022/7/75左股浅动脉闭塞，小左股浅动脉闭塞，小腿动脉近端闭塞腿动脉近端闭塞2022/7/76术中导丝导管术中导丝导管很容易通过闭塞段很容易通过闭塞段2022/7/77血管完全再通，第三趾端紫
2、血管完全再通，第三趾端紫绀绀 2 周自行愈合周自行愈合2022/7/78Case 3 慢性下肢缺血近期加重慢性下肢缺血近期加重男,44，间跛1年，加重1周，无AF2022/7/792022/7/710Case 4 急性旁路人造血管闭塞急性旁路人造血管闭塞2022/7/711Case 4 支架术后支架术后近期血栓形成近期血栓形成女，67，股腘动脉闭塞，下肢间跛6月，静息痛2周2022/7/7122022/7/713 CDT 4天后开通天后开通2022/7/714小腿缺血时间长，小腿缺血时间长，再灌注，筋膜切开再灌注，筋膜切开2022/7/715下肢缺血的病因n n动脉栓塞n nASO真性闭塞n
3、n血栓形成（继发于ASO、TAO等）n n其他2022/7/716下肢缺血血流重建的方法下肢缺血血流重建的方法n n取栓手术：创伤、出血、内膜损伤取栓手术：创伤、出血、内膜损伤n n旁路手术：（慢性旁路手术：（慢性真性真性闭塞）闭塞）n n创伤大创伤大n n破坏侧枝破坏侧枝n n流入、流出道血管要求条件高流入、流出道血管要求条件高流入、流出道血管要求条件高流入、流出道血管要求条件高n n腔内治疗：微创、保留侧枝腔内治疗：微创、保留侧枝n nPTA/PTA/PTASPTAS：n n导管溶栓：栓塞、血栓形成导管溶栓：栓塞、血栓形成-明显优势明显优势2022/7/717 导管接触溶栓导管接触溶栓（C
4、atheter-Directed Thrombolysis）n n将溶栓导管直接插入到血栓内的接触式溶栓方法n n腔内微创治疗2022/7/718 CDT的优点的优点n n微创n n局麻局麻n n经皮穿刺完成；经皮穿刺完成；n n避免取栓切口；避免取栓切口；n n局部溶栓、效果明显且出血风险小局部溶栓、效果明显且出血风险小n n明显减少手术出血明显减少手术出血n n与取栓、PTA+支架等合用可提高疗效2022/7/719n n腔内微创，减少损伤血管内皮腔内微创，减少损伤血管内皮腔内微创，减少损伤血管内皮腔内微创，减少损伤血管内皮,减少内膜增生和血减少内膜增生和血减少内膜增生和血减少内膜增生和血
5、栓形成的机会栓形成的机会栓形成的机会栓形成的机会 n n渐进性血管再通渐进性血管再通渐进性血管再通渐进性血管再通,减少缺血再灌注损伤减少缺血再灌注损伤减少缺血再灌注损伤减少缺血再灌注损伤n n与与与与PTA/stentPTA/stentPTA/stentPTA/stent等合并使用可简化手术，提高疗效等合并使用可简化手术，提高疗效等合并使用可简化手术，提高疗效等合并使用可简化手术，提高疗效CDT的优点的优点2022/7/720 CDT适应症适应症n n溶栓再通可能性大或传统手术风险高的患者n n急性动脉栓塞n n急性、亚急性动脉血栓形成n n慢性缺血近期加重疑有动脉血栓形成，尤其慢性狭窄、闭塞
6、性病变2022/7/721不适合不适合CDT的情况的情况n n严重肢体缺血需在短时间内重建血运者严重肢体缺血需在短时间内重建血运者n n轻中度缺血且症状已耐受（间歇性跛行）轻中度缺血且症状已耐受（间歇性跛行）n n能耐受且易于通过取栓治疗的急性动脉栓塞能耐受且易于通过取栓治疗的急性动脉栓塞n n旁路血管急性血栓形成？旁路血管急性血栓形成？上述情况行溶栓治疗成功率低、并发症发生率高，或者传统手术治疗的成功率及并发症发生率都比较满意，因此并不适合选择溶栓治疗！2022/7/722n n近期大面积脑梗近期大面积脑梗n n活动性出血体质活动性出血体质n n近期的胃肠道出血近期的胃肠道出血n n3 3个
7、月内的神经外科手术及颅脑外伤个月内的神经外科手术及颅脑外伤 （颅内、脊（颅内、脊髓）髓）n n不能控制的高血压不能控制的高血压CDT 禁忌症禁忌症2022/7/723术前疑有血栓的证据术前疑有血栓的证据n n病史:突然发病或慢性病程近期突然加重n nDSA:“杯口征”,“鼠尾征”n n超声：低回声或中低回声n n年轻男性患者-易栓症？2022/7/724术中判别血栓的征象术中判别血栓的征象n n导丝较很容易通过闭塞病变段导丝较很容易通过闭塞病变段n n球囊扩张时球囊扩张时“看不到明显切迹看不到明显切迹”n n球囊扩张后动脉球囊扩张后动脉“明显弹性回缩明显弹性回缩”-仍闭仍闭塞塞n n残留腔内残
8、留腔内“充盈缺损充盈缺损”n n术中出现远端栓塞迹象术中出现远端栓塞迹象2022/7/725血栓迹象2022/7/726血栓迹象血栓迹象2022/7/727 女，女，84，下肢间歇跛行，下肢间歇跛行，加重加重 1 月月2022/7/728术后术后 3 天血栓闭塞天血栓闭塞2022/7/7292022/7/7302天后全部开通天后全部开通2022/7/731 CDT CDT的时机的时机越早越好 急性：1周以内 慢性：术中发现或怀疑有血栓迹象立即开始2022/7/732n nCDTCDT治疗为渐进性血管开通，起效缓，治疗用时治疗为渐进性血管开通，起效缓，治疗用时治疗为渐进性血管开通，起效缓，治疗用
9、时治疗为渐进性血管开通，起效缓，治疗用时长，适合于进展相对缓慢的亚急性甚至慢性病变长，适合于进展相对缓慢的亚急性甚至慢性病变长，适合于进展相对缓慢的亚急性甚至慢性病变长，适合于进展相对缓慢的亚急性甚至慢性病变。对进展迅速的急性严重肢体缺血对进展迅速的急性严重肢体缺血对进展迅速的急性严重肢体缺血对进展迅速的急性严重肢体缺血不适合不适合不适合不适合。n n患者急性重度缺血，但一般情况差，不得不用患者急性重度缺血，但一般情况差，不得不用患者急性重度缺血，但一般情况差，不得不用患者急性重度缺血，但一般情况差，不得不用CDTCDT时，可先导管抽吸取栓，或时，可先导管抽吸取栓，或时，可先导管抽吸取栓，或时
10、，可先导管抽吸取栓，或PTAPTA暂时开通部暂时开通部暂时开通部暂时开通部分血流，再留置溶栓管，同时密切观察缺血情况分血流，再留置溶栓管，同时密切观察缺血情况分血流，再留置溶栓管，同时密切观察缺血情况分血流，再留置溶栓管，同时密切观察缺血情况n n下肢完全血栓，没有小腿动脉流出道时，慎用。下肢完全血栓，没有小腿动脉流出道时，慎用。下肢完全血栓，没有小腿动脉流出道时，慎用。下肢完全血栓，没有小腿动脉流出道时，慎用。CDT注意事项（1）2022/7/7332022/7/734腘动脉、胫后动腘动脉、胫后动脉恢复通畅脉恢复通畅2022/7/735溶栓治疗注意事项（2）n n慎用于旁路人造血管移植物闭塞
11、n n大量血栓难于完全溶开大量血栓难于完全溶开n n人造血管没有侧枝血管人造血管没有侧枝血管n n远端吻合口常有狭窄或闭塞远端吻合口常有狭窄或闭塞-难于开通难于开通n n易发生近、远端动脉栓塞易发生近、远端动脉栓塞-缺血加重缺血加重2022/7/736男，男，76，股腘旁路术后，股腘旁路术后4年，间跛半年，间跛半年，突发下肢凉、痛年，突发下肢凉、痛1周周2022/7/737股深动脉栓塞股深动脉栓塞中转手术取栓中转手术取栓2022/7/738男，男，70，股腘旁路术后，股腘旁路术后1年年2022/7/739溶栓治疗中血栓脱落堵塞股深动脉，缺血加重2022/7/740CDT的方法的方法 动脉内置管
12、动脉内置管:端侧孔导管：适于肢体远端残余血栓，端侧孔导管：适于肢体远端残余血栓，“垃圾脚垃圾脚”专用多孔灌注导管专用多孔灌注导管 UnifuseUnifuse （AngioDynamicsAngioDynamics)适于动脉主干长段血栓适于动脉主干长段血栓 2022/7/7412022/7/742Unifuse 溶栓导管溶栓导管n n闭塞导丝设计，确保全部药物从侧缝喷射而出闭塞导丝设计，确保全部药物从侧缝喷射而出闭塞导丝设计，确保全部药物从侧缝喷射而出闭塞导丝设计，确保全部药物从侧缝喷射而出n n闭塞导丝在导管内，能够防止导管打折闭塞导丝在导管内，能够防止导管打折闭塞导丝在导管内，能够防止导管
13、打折闭塞导丝在导管内，能够防止导管打折n n专利激光切缝技术，灌注均匀专利激光切缝技术，灌注均匀专利激光切缝技术，灌注均匀专利激光切缝技术，灌注均匀n n灌注段金属标记，便于精确定位灌注段金属标记，便于精确定位灌注段金属标记，便于精确定位灌注段金属标记，便于精确定位n n导管外径导管外径导管外径导管外径4/5F4/5F4/5F4/5F，操作长度，操作长度，操作长度，操作长度90/135cm90/135cm90/135cm90/135cm，溶栓段最长达，溶栓段最长达，溶栓段最长达，溶栓段最长达5-50cm5-50cm5-50cm5-50cm2022/7/742n指征选择恰当指征选择恰当,远端有良
14、好流出道远端有良好流出道n选择适当的溶栓导管选择适当的溶栓导管n n 需将溶栓导管直接插入动脉闭塞段需将溶栓导管直接插入动脉闭塞段需将溶栓导管直接插入动脉闭塞段需将溶栓导管直接插入动脉闭塞段n n 溶栓导管应略长于闭塞段溶栓导管应略长于闭塞段溶栓导管应略长于闭塞段溶栓导管应略长于闭塞段n n 溶栓导管口径相对于动脉管径越小越好溶栓导管口径相对于动脉管径越小越好溶栓导管口径相对于动脉管径越小越好溶栓导管口径相对于动脉管径越小越好CDT溶栓的方法2022/7/7432022/7/744 置管方式置管方式 n nSeldingerSeldingerSeldingerSeldinger法穿刺并置入鞘管
15、法穿刺并置入鞘管法穿刺并置入鞘管法穿刺并置入鞘管n n在造影导管配合下用超滑导丝通过闭塞段在造影导管配合下用超滑导丝通过闭塞段在造影导管配合下用超滑导丝通过闭塞段在造影导管配合下用超滑导丝通过闭塞段n n根据血栓情况选择根据血栓情况选择根据血栓情况选择根据血栓情况选择UniFuseUniFuseUniFuseUniFuse溶栓导管的规格溶栓导管的规格溶栓导管的规格溶栓导管的规格(导管外导管外导管外导管外径径径径/导管长度导管长度导管长度导管长度/溶栓段长度溶栓段长度溶栓段长度溶栓段长度)n n交换交换交换交换UniFuseUniFuseUniFuseUniFuse溶栓导管并插入血栓中溶栓导管并
16、插入血栓中溶栓导管并插入血栓中溶栓导管并插入血栓中n n将血栓闭塞段完全置于溶栓导管两标记间将血栓闭塞段完全置于溶栓导管两标记间将血栓闭塞段完全置于溶栓导管两标记间将血栓闭塞段完全置于溶栓导管两标记间n n拔出超滑导丝并置入闭塞导丝拔出超滑导丝并置入闭塞导丝拔出超滑导丝并置入闭塞导丝拔出超滑导丝并置入闭塞导丝n n将闭塞导丝的尾部接头与溶栓导管旋紧将闭塞导丝的尾部接头与溶栓导管旋紧将闭塞导丝的尾部接头与溶栓导管旋紧将闭塞导丝的尾部接头与溶栓导管旋紧2022/7/744CDT溶栓的给药方法n术中：脉冲喷射给药术中：脉冲喷射给药UK：25万u，5min2022/7/745n n术后：微量泵连续灌注给药术后：微量泵连续灌注给药n nUKUK：2525万万U U入入50ml50ml生理盐水，匀速泵入，生理盐水，匀速泵入，Q6h.Q6h.每天每天 7575万万u-100u-100万万u un n监测血浆纤维蛋白原，如监测血浆纤维蛋白原，如1.5g/L1.5g/L减量，减量，1.0g/L1.0g/L停药停药.CDT溶栓的给药方法2022/7/746CDT溶栓的给药方法溶栓的给药方法n n全程肝素抗
