《产科培训资料课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产科培训资料课件（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 产科麻醉的特点产科麻醉的特点-风险大风险大在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占比例极高。因产科麻醉并发症引起的产妇死亡占所有的妊娠死亡的第六位。因此，美国产科麻醉协会在1999年发表了产科麻醉指南。2008年出台了我国的产科麻醉指南资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 产科麻醉的特点产科麻醉的特点-急症多急症多1.1.不稳定的胎儿状况不稳定的胎儿状况2.2.围产期出血围产期出血3.3.分娩期急症分娩期急症资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不稳定的胎儿状况不稳定的胎儿状况资料仅供参考,不当之处，请联
2、系改正。概念的理解a.美国妇产科医师学会（ACOG)提出质疑:胎儿宫内窘迫不准确。（阳性预测值低）b.推荐“不稳定的胎儿状况”代替。胎儿宫内窘迫表示胎儿状况更加严重危害，只有少数几种胎心率属于此类（反复的晚期或变异减速，并且没有改变，长时间的心动过缓）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。剖宫产中有10-15%是由于胎儿窘迫，这与人群差异有关，包括病人和产科医生两方面。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 原因原因产妇血氧含量下降：肺水肿、产妇窒息、肺栓塞、严重哮喘、羊水栓塞脐带血流中断：脐带脱垂、受压子宫血流不足：由神经阻滞麻醉造成产妇低血压，主A-腔V受压胎儿疾病：发热、贫血资料仅供参考,不
3、当之处，请联系改正。麻醉方式的选择1.根据多种因素实施个体化：麻醉、产科、胎儿、麻醉医师的判断等2.绝大部分手术，椎管内麻醉比全麻更合适资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例1患者30岁、68kg，经产妇。入院诊断：G4P1+236周宫内孕活胎、产前子痫、HELLP综合征、胎儿宫内生长受限。患者孕期未做产检，1+月前无明显原因出现全身水肿，未处理。1天前出现头痛眼花失眠等症状，当地医院就诊测血压202/135mmHg,予镇静解痉降压处理，效果不显。10h前突然发生抽搐、意识消失，10s后抽搐停止，但意识模糊。紧急转入我院。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。入院血压188/122mmHg、P
4、68次/分、R14次/分。患者昏睡，呼之能应，查体：全身水肿、膝跳反射减弱，估计胎儿1500g.立即完善各种检查：血常规wbc13.9109/l、Hb140g/l、PLT32109(手计39)凝血PT11.4s、APTT32.1s、Fib4.1g/l/生化：ALT198u/l、AST587u/l、TBIL50.3umol/l、Bun6.05mmol/l、Cr63.2umol/l、Mg+21.58mmol/l尿常规：尿蛋白+隐血+颅脑CT：脑肿胀资料仅供参考,不当之处，请联系改正。入院后处理硫酸镁解痉、硝酸甘油降压。血压降至160/110mmHg,患者意识逐渐恢复，但仍诉头痛、胸闷。准备手术资料
5、仅供参考,不当之处，请联系改正。1.麻醉前需要关注的问题2.麻醉方式的选择资料仅供参考,不当之处，请联系改正。麻醉过程咪唑安定0.5mg、丙泊酚40mg、瑞芬100ug、顺阿10mg、吸入5%sevo,插管顺利。3min后取出活婴，2300g,Apgar评分6、9、10，立即给予舒芬30ug、咪唑1.5mg,丙泊酚泵注400mg/h、地米10mg、昂丹4mg、停吸入药。缩宫素20u小壶滴入。此时患者血压波动大，血压230/132mmHg,P135次/分。加深麻醉，加大硝甘用量。改变不明显。速尿10mg、西地兰0.13mg。手术约1小时，出血450ml、尿100ml,输入复方氯化钠1000ml、
6、PLT1U.资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胎儿娩出后出现高血压的原因？此时如何处理？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。术毕逐渐减小麻醉，调整硝甘用量。患者清醒后拔管，观察1小时后送入ICU。此刻血压170/102mmHg,SpO298%。查体颜面部水肿，双下肺呼吸音粗，但未闻及干湿啰音。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 妊娠高血压综合征是指孕20周以后发生的水肿、高血压、蛋白尿一组综合征，简称妊高征。严重时患者可出现抽搐、昏迷和重要脏器功能衰竭。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。分类分类分类血压（血压（mmHgmmHg）蛋白尿蛋白尿水肿水肿症状症
7、状体征体征轻度妊高征130150/90100中度妊高征150160/100110有重度妊高征160/110有先兆子痫同上同上有头痛、眼花、胸闷子痫同上同上有同上抽搐昏迷资料仅供参考,不当之处，请联系改正。并发症心功能衰竭、肺水肿、脑出血、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍、Hellp征（溶血、肝酶增高、血小板减少）、产后大出血 、母婴死亡 。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。麻醉处理 对重度妊高症时，硬膜外间隙阻滞应列为首选 此法可因交感神经阻滞，加重仰卧位低血压及增大的子宫压迫下腔静脉，使硬膜外腔静脉丛扩张，腔隙变小，而产生高平面阻滞。 在向硬膜外腔注药时产妇最好取左侧卧位，局麻药的容
8、量，因人而异。一旦发生仰卧位低血压，改变仰卧位，右侧抬高150300将子宫推向左侧，并快速静脉输入平衡盐液，必要时可静注新福林2ug/kg或麻黄碱1015mg。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。麻醉处理腰硬联合阻滞腰硬联合阻滞 对轻中度妊高征病人，用腰硬穿刺针从腰3-4间隙穿刺，当穿刺成功穿刺后，注入0.5%罗哌卡因9-15mg（配成等比重液）。经硬膜外穿刺向头端置管3cm，平卧后，控制麻醉平面胸8左右。若腰麻的阻滞平面不够可由硬膜外导管继续注2%利多卡因来弥补。手术结束时可经硬膜外导管做术后镇痛。此麻醉方法为剖宫产提供了优良的麻醉效果，控制腰麻药量，严格调节平面，麻醉时间充裕，有效控制血压
9、，因而对高危产妇有利，对新生儿无不良反应。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。麻醉处理 严重抽搐、昏迷（除外高血压脑病）、血凝异常、需迅速娩出胎儿时，可考虑选用全麻。术前可采取左侧倾斜位，产妇按饱胃处理，充分吸氧去氮，选用快速诱导压迫环状软骨气管插管。丙泊酚1-2mg/Kg，瑞芬2ug/kg、司可林2mg/Kg静脉注射。胎儿娩出后，加用舒芬、万可松、咪唑安定，低流量七氟醚维持。待产妇清醒后拔管，可防止呕吐误吸。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例2患者24岁、80kg、经产妇。因停经38+3周、发现胎盘低置5+月，阴道流血半天入院。诊断：1.G3P1+138+4周宫内孕2.中央型前置胎盘3
10、.瘢痕子宫发作4.羊水过多5.横位。拟急诊手术。2009年行剖宫产，无特殊。术前检查无特殊，联系血库备RBC600ml、FFP400ml。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。手术麻醉过程入室血压124/68mmHg、P88次/分、SpO299%。采用腰硬联合麻醉，给予0.5%ROPi2.5ml。平面T5,10min后手术开始。术中发现胎盘前壁。遂打洞取胎。胎儿娩出后宫体注射缩宫素20u，欣母沛250ug，静滴缩宫素20u。5min后产妇突然烦躁抽搐、呼之不应。SpO234%、BP68/14mmHg、心率不详。立即气管插管、正压过度通气。台上医生同时行胸外心脏按压。同时静推肾上腺素1mg、罂粟碱
11、30mg、氨茶碱250mg、氢化可的松200mg，继之静滴多巴胺20mg、地米20mg、NaHCO3125ml。胸外按压13min后患者心率恢复、148次/分、BP85/40mmHg。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。手术麻醉过程20min后自主呼吸恢复，BP130/80mmHg、P110次/分、SpO299%。给予咪唑2mg、丙泊酚40mg、芬太尼0.1mg、万可松2mg、七氟醚1-2%。此时听诊双肺布满湿啰音，给速尿20mg，追加氢可200mg、罂粟碱30mg。急查血气：PH7.15、PaCO25.9Kpa、PaO238.2Kpa、BE-12.9。再次给予NaHCO3250ml、速尿40
12、mg、西地兰0.2mg、多巴胺3ug/kg.min。甘露醇250ml快速静滴，头部戴冰帽。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。手术麻醉过程凝血结果：PT22.9s、APTT174.1s、FIB0.5g/l、D-二聚体38170ug/l(正常值63.8-246.4）。血常规：PLT89109/l、HB84g/l.口腔有少量咖啡色液体流出，给予奥美拉唑80mg。纤维蛋白原7g、凝血酶原复合物1000u、凝血酶2u、氨甲环酸1g,输RBC、FFP等。行CVP及桡A监测。与家属交流后行子宫切除术。2h后复查血气PH7.31、PaCO27.1Kpa、PaO235.1Kpa、BE-0.3。凝血：PT39s
13、、APTT152.9s、FIB0.35g/l,继续输RBC、FFP。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。手术麻醉过程术中间断给予芬太尼、万可松、力月西，BP130-80/50-35mmHg、P120-140次/分、CVP6-8cmH2O、SpO299%，多巴胺及酚妥拉明1-3ug/kg.min。共输RBC1700ml、血浆800ml。手术结束1小时后患者呼之能应，意识恢复。再次给咪唑2mg、芬太尼0.05mg带管观察。BP及P稳定。凝血：PT13.3s、APTT34.3s、FIB1.5g/l。术后在手术间内观察。患者血压逐渐下降、心率上升。遂停止泵入降压药，升压药维持。期间Hb持续下降，腹部B
14、超示肝肾间隙液性暗区增大，考虑有活动性出血。5小时后再次手术。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。手术麻醉过程给予芬太尼0.2mg、咪唑2mg、万可松2mg、丙泊酚50mg加深麻醉。术中探查发现左侧卵巢处有活动性出血。术中泵注多巴胺酚妥拉明维持血压。BP100-80/60-40mmHg、P100-120次/分，继续输RBC及血浆。手术2小时后结束，停止麻醉药物。患者BP130/80mmHg,P105次/分，带管送ICU。术后11天，痊愈出院。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。讨论1.是否是羊水栓塞？评判标准2.羊水栓塞的处理3.DIC的处理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。中央型前置胎盘【
15、定义】胎盘的正常附着位置在子宫体的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。孕28周后，若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘（placentaprevia）是妊娠晚期出血的最常见原因，是妊娠期的严重并发症，处理不当可危及母儿生命。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。中央型前置胎盘 据国内文献报道前置胎盘的发生率为0.24%1.57%，国外资料为0.3%0.9%。国内外统计结果均存在显著差异，反映对各种类型前置胎盘缺乏精确的定义及鉴定。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 麻醉管理麻醉方式：根据紧急程度和产妇的血流动力学选择强调一下：保证足够的静
16、脉通道。静脉置管流量与其半径的四次方成正比、与长度成反比。因此一个或一个以上短的16G留置针比中心静脉更具优势我科是常规一个外周16G、中心静脉16或18G。有植入或危重者是外周2个通道，中心一个通道。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胎盘早剥 胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠20周后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 国内报道的发生率为0.462.1%。国外平均发生率为0.5%，胎盘早期剥离系死产的首要原因，占15%。发生率的悬殊可能与各院收治的妊娠期高血压疾病孕妇多少有关；与各院的诊断标准不同有关。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胎盘早期剥离危及母婴生命，母婴安全取决于处理是否及时与恰当。1纠正休克出血过多，入院时情况危重、已处于休克状态的患者，应立即予以面罩吸氧、输血。2及时终止妊娠。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。麻醉关注点出凝血是否异常？持续的出血导致
