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1、呼吸机相关性呼吸机相关性(Ventilator-associatedpneumonia VAP)7/2/20221诊断学/器械检查/心电图第一页，共三十六页。病史资料病史资料l患者：*，男，46岁，因“突发呼吸困难伴失语2小时入院。 2小时前患者在睡眠中突感呼吸困难，向其家属打联系电话 ，不能说话，口吐少许白沫，无肢体抽搐、大小便失禁，呼之不应，家属发现后立即送入我院急诊科，予心电监护、积极完善相关检查。 7/2/20222诊断学/器械检查/心电图第二页，共三十六页。病史资料病史资料l查体： 神志模糊，HR 99次/分，BP 242/118mmHg，患者SpO2不能维持正常，立即予气管插管，气
2、管内吸氧后上升至正常，既往有高血压史，长期服用降压药，具体不详。7/2/20223诊断学/器械检查/心电图第三页，共三十六页。辅助检查辅助检查l 头颅CT提示“脑干出血。l 请神经外科医生会诊后无手术指征，因病情危重，为进一步加强监护治疗，于2022年10月8号5时30分平车气管插管，气管内吸氧转入ICU。7/2/20224诊断学/器械检查/心电图第四页，共三十六页。病史资料病史资料l进入ICU时，查体：气管在位，双瞳正圆等大，直径约2mm，未见对光反响，GCS 5分，稍烦躁，颈软，胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音 粗，未闻及明显干湿啰音，心率107次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，肝脾
3、未触及，肠鸣音未闻及，刺痛右侧肢体屈曲，左侧肢体无反响，双侧巴氏征阳性。7/2/20225诊断学/器械检查/心电图第五页，共三十六页。病史资料病史资料l患者心跳突然降低至52次/分，医生立即予心肺复苏术，气管插管在位，呼吸机辅助呼吸，经积极抢救后心率恢复正常。相继完善相关检查，向家属交代病情。7/2/20226诊断学/器械检查/心电图第六页，共三十六页。辅助检查辅助检查l头颅CT提示“脑干出血l血象：WBC 16.6109/Ll 钾 3.34mmol/Ll 其他血象及血气分析：无明显异常。7/2/20227诊断学/器械检查/心电图第七页，共三十六页。初步诊断初步诊断1、心肺复苏术后2、高血压脑
4、出血 脑干出血3、急性呼吸衰竭7/2/20228诊断学/器械检查/心电图第八页，共三十六页。病情开展病情开展l严密心电监护，呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅；积极抗感染、止血、抑酸；醒脑、脱水降颅压；维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗。l因患者短期内不能脱离呼吸机，有气管切开指征，于2022.10.09.10:50行气管切开术，呼吸机辅助呼吸。7/2/20229诊断学/器械检查/心电图第九页，共三十六页。病情开展病情开展l转入后GCS 57分，时有烦躁，15号入ICU第7天GCS 8分，可自动睁眼，呼之有反响，双瞳正圆等大，对光反响迟钝。l17日入ICU第9天开始体温36.639.6，最高达39.
5、6，予以物理降温，抗生素治疗，抽血作血培养，复测T36.6，血培养结果提示产吲哚黄杆菌。7/2/202210诊断学/器械检查/心电图第十页，共三十六页。病情讨论病情讨论 患者体温升高，血象增高，伴有大量黄色脓痰，出现明显肺部感染病症 ？ 呼吸机相关性肺炎VAP7/2/202211诊断学/器械检查/心电图第十一页，共三十六页。定义定义lHAP HAP ：入院：入院48小时以后发生的肺炎小时以后发生的肺炎1Chin J Intern Med, June 2022,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416气管插管或气管切开
6、气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内7/2/202212诊断学/器械检查/心电图第十二页，共三十六页。VAP的诊断的诊断l临床诊断临床诊断l病原学诊断病原学诊断l其它：感染生物标志物其它：感染生物标志物 7/2/202213诊断学/器械检查/心电图第十三页，共三十六页。临床诊断临床诊断u 临床表现临床表现：(1)(1)体温体温38 38 或或36101010109 9/L/L或或4104109 9/L/L；(3)(3)气管支气管内出现脓性分泌物。气管支气管内出现脓性分泌物。(4)(4)胸部胸部X X线影像可见新发
7、生的或进展性的浸润阴影线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影- - 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。疾病。2/2/前三项前三项+ +第第4 4项项7/2/202214诊断学/器械检查/心电图第十四页，共三十六页。 VAP的病原学诊断方法的病原学诊断方法 气道污染气道污染 侵入性侵入性开胸肺活检开胸肺活检经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗肺泡灌洗(BAL)(BAL)保护性毛刷保护性毛刷(PSB)(PSB)气管内吸引气管内吸引(ETA)(ETA)（取样快，操作简便取样快，操作简便）7/2/202215诊断学/器械检查/心电图
8、第十五页，共三十六页。VAP的发病机制的发病机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染7/2/202216诊断学/器械检查/心电图第十六页，共三十六页。一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)预防预防7/2/202217诊断学/器械检查/心电图第十七页，共三十六页。操作相关预防操作相关预防l经
9、口插管经口插管l声门下分泌物引流声门下分泌物引流l抬高床头抬高床头(30-45)(30-45)l鼻肠管营养鼻肠管营养- -胃剩余量胃剩余量l套囊压力套囊压力20 mmH2O20 mmH2Ol手卫生手卫生l口腔护理口腔护理7/2/202218诊断学/器械检查/心电图第十八页，共三十六页。药物预防药物预防l消化道去污染消化道去污染 (SDD) (SDD) l 口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD)l 通过去除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，到通过去除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，到达预防严重呼吸道感染或血流感染。达预防严重呼吸道感染或血流感染。lPTA-PTA-口服口服
10、/ /涂抹口腔涂抹口腔lP P：多粘菌素：多粘菌素E ElT T：妥布霉素：妥布霉素lA A：两性霉素：两性霉素B B7/2/202219诊断学/器械检查/心电图第十九页，共三十六页。器械相关预防器械相关预防l呼吸机的清洁与消毒呼吸机的清洁与消毒1B1Bl无需定期更换呼吸回无需定期更换呼吸回路路(1A) (1A) l密闭式吸痰装置无须每密闭式吸痰装置无须每日更换日更换(1B)(1B)7/2/202220诊断学/器械检查/心电图第二十页，共三十六页。集束化方案集束化方案(VCB)美国健康促进研究所IHI 主要包括以下4点：1抬高床头；2每日唤醒和评估能否脱机拔管；3预防应激性溃疡；4预防深静脉血
11、栓。口腔护理、去除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。1C7/2/202221诊断学/器械检查/心电图第二十一页，共三十六页。五、五、 护理措施护理措施 一一ICUICU的管理的管理 ICU ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、空气清新、 湿润湿润 , ,有条件的地方可实行层流净化有条件的地方可实行层流净化 , ,室室温保持在温保持在 22 22 左右左右 , ,相对湿度相对湿度 50 % 50 %60 %60 %。每月。每月进行细菌学检测进行细菌学检测 , ICU , ICU 空气菌落空气菌落 200cfu/ m3 200cfu/ m3，物，物体外表体外表 5cfu/ cm2 38 或10109/L或4109/L。通过去除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，到达预防严重呼吸道感染或血流感染。医护人员应做到有效洗手，特别是接触呼吸道分泌物和插管前后要洗手。根据痰液黏稠度来调整湿化液量,每日湿化液量那么。“将痰液的性质及吸痰时在玻璃管内壁。腔pH值选用口腔清洗液,pH值高选用2%3%硼酸擦拭。35第三十六页，共三十六页。
