妊娠相关性肾脏疾病PPT课件

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1、妊娠相关性肾脏疾病妊娠相关性肾脏疾病内容提要n概述概述n妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病n妊娠相关的急性肾衰竭妊娠相关的急性肾衰竭n慢性肾脏病与妊娠慢性肾脏病与妊娠n狼疮患者的妊娠问题狼疮患者的妊娠问题n透析患者的妊娠问题透析患者的妊娠问题n肾移植术后患者的妊娠问题肾移植术后患者的妊娠问题一、概述n妊娠可以加重肾脏负担，导致肾脏损伤妊娠可以加重肾脏负担，导致肾脏损伤或原有肾脏病变的加重或进展，影响到或原有肾脏病变的加重或进展，影响到母体和胎儿的预后。母体和胎儿的预后。n肾功能不全、高血压、蛋白尿及全身病肾功能不全、高血压、蛋白尿及全身病变的程度是影响肾脏病妊娠患者母婴预变的程度是影响肾脏病妊娠患者

2、母婴预后的主要因素。后的主要因素。妊娠期肾脏相关的生理改变妊娠期肾脏相关的生理改变n增加增加n血容量n心输出量n一氧化氮和松弛素水平n对血管收缩剂的相对抗性n肾小球滤过率（GFR）增加50%n尿蛋白增加nT辅助细胞2（Th2）表型n血液循环中的调节性T细胞（Tregs）n降低降低n全身血管阻力n全身血压n血清肌酐二、妊娠高血压疾病二、妊娠高血压疾病n高血压是妊娠期最常见的临床合并症，约高血压是妊娠期最常见的临床合并症，约10%10%的孕妇合的孕妇合并高血。妊娠期高血压疾病相关死亡占孕妇死亡并高血。妊娠期高血压疾病相关死亡占孕妇死亡16%16%，是围产期死亡的首要原因。与无高血压的孕产妇相比，是

3、围产期死亡的首要原因。与无高血压的孕产妇相比，妊娠合并慢性高血压患者的妊娠期死亡率明显增加妊娠合并慢性高血压患者的妊娠期死亡率明显增加（12/1012/10万万 与与2.8/102.8/10万）。万）。n妊娠妊娠 20 20 周后首次出现高血压，收缩压周后首次出现高血压，收缩压140mmHg140mmHg（1 1 mmHg=0.133 kPammHg=0.133 kPa）和（或）舒）和（或）舒 张张 压压 90mmHg90mmHg，于产，于产后后 12 12 周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。妊娠期高血压的国际分类妊娠期高血压的国际分类 （一）妊娠期高血压（一）妊娠期

4、高血压 于妊娠于妊娠2020周后首次出现的高血压，收缩压周后首次出现的高血压，收缩压140 140 mmHgmmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90 mmHg90 mmHg（1 mmHg=0.133 1 mmHg=0.133 kPakPa），并于产后），并于产后1212周内血压恢复正常，并且妊娠周内血压恢复正常，并且妊娠期尿蛋白检测阴性。其中收缩压期尿蛋白检测阴性。其中收缩压160 mmHg160 mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压110 mmHg110 mmHg者为重度妊娠期高血压。妊娠期者为重度妊娠期高血压。妊娠期高血压的危险因素包括肥胖、年龄高血压的危险因素包括肥胖、年龄4040岁、有

5、先兆岁、有先兆子痫和（或）产后高血压个人史或家族史、初产妇、子痫和（或）产后高血压个人史或家族史、初产妇、多胎妊娠、既往有血管疾病、胶原血管病、糖尿病多胎妊娠、既往有血管疾病、胶原血管病、糖尿病和肾脏病病史等。和肾脏病病史等。（二）先兆子痫（二）先兆子痫 先兆子痫出现下述任一表现时考虑为重度先重度先兆子痫兆子痫：血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110 mmHg；持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；肝酶异常：血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高；肾功能受损：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量400 ml、或每小

6、时尿量106 mol/L；低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109/L；微血管内溶血；心功能衰竭；肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。（三）子痫（三）子痫 在先兆子痫的基础上出现抽搐（除外其他原因）在先兆子痫的基础上出现抽搐（除外其他原因）（四）妊娠合并慢性高血压（四）妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠2020周前明确诊断为高血压者，或已接受降周前明确诊断为高血压者，或已接受降压治疗者，或妊娠压治疗者，或妊娠2020周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后1212周以后者。高血压病因可为原发性或继发

7、性。妊娠合周以后者。高血压病因可为原发性或继发性。妊娠合并慢性高血压的患者约并慢性高血压的患者约25%25%发展为先兆子痫。发展为先兆子痫。（五）慢性高血压并发先兆子痫（五）慢性高血压并发先兆子痫 慢性高血压孕妇，孕慢性高血压孕妇，孕2020周前无蛋白尿，孕周前无蛋白尿，孕2020周后出现尿周后出现尿蛋白蛋白0.3g/24 h0.3g/24 h或随机尿蛋白或随机尿蛋白（+ +）；或孕）；或孕 20 20 周前周前有蛋白尿，孕有蛋白尿，孕 20 20 周后尿蛋白定量明显增加；或出现血周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度先兆子痫的任何一项表现。压进一步升高等上述重度先兆子痫的任何

8、一项表现。妊娠期高血压疾病的发病机理妊娠期高血压疾病的发病机理n遗传遗传n免疫免疫n胎盘或滋养叶细胞缺血胎盘或滋养叶细胞缺血n血管活性物质血管活性物质n钙平衡失调钙平衡失调n血管内皮损伤血管内皮损伤n .妊娠高血压疾病的病理生理改变n全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛n子宫胎盘缺血致胎儿发子宫胎盘缺血致胎儿发育受影响育受影响n肝脏血流减少致肝脏功肝脏血流减少致肝脏功能异常能异常n脑组织缺血脑水肿及脑脑组织缺血脑水肿及脑血管破裂血管破裂n肾脏缺血致急性肾功能肾脏缺血致急性肾功能衰竭衰竭n血管缺血致内皮损伤、血管缺血致内皮损伤、血小板聚集、消耗血小板聚集、消耗n尿酸增高尿酸增高 GFR下降、与下降、与乳

9、酸竞争排泄乳酸竞争排泄妊娠期高血压病的肾脏病理妊娠期高血压病的肾脏病理光镜：光镜： 肾小球毛细血管内皮细胞内皮细胞肿胀，毛细血管腔毛细血管腔受压，甚闭塞 系膜细胞或基质肿胀甚至插入基底膜与内皮细胞之间形成双轨征 严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体形成电镜：电镜：毛细血管内皮肿胀，空泡形成和溶酶体增多免疫荧光：免疫荧光：见少量IgG、IgM沉积妊娠高血压病的临床表现妊娠高血压病的临床表现n妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性n妊娠中、晚期（妊娠中、晚期（2020周后）出现血压增高、蛋白尿、水周后）出现血压增高、蛋白尿、水肿，重者可出现肾病综合症表现及头

10、痛、视物模糊、肿，重者可出现肾病综合症表现及头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷抽搐甚至昏迷n急性肾功能损害急性肾功能损害n肝脏损害肝脏损害n血尿酸增高血尿酸增高n所有临床表现在产后逐渐消失，多在所有临床表现在产后逐渐消失，多在6 6周内恢复，最迟周内恢复，最迟不超过不超过3 3月。月。妊娠期高血压病的诊断和鉴别妊娠期高血压病的诊断和鉴别治疗治疗n目标目标 保障围产期母、子的安全保障围产期母、子的安全n措施：措施： 控制血压控制血压 控制抽搐控制抽搐 终止妊娠终止妊娠控制血压控制血压n轻度血压增高的处理轻度血压增高的处理 血压在血压在140/90mmHg,140/90mmHg, 150/100mmHg

11、150/100mmHg之间可不用降压药。之间可不用降压药。 左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应，改善回心血量及肾血流量，改善左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应，改善回心血量及肾血流量，改善营养。营养。n重度高血压重度高血压 收缩压收缩压150mmHg， 舒张压舒张压100mmHg ，蛋白尿，蛋白尿1g/24h应予应予降压处理。降压处理。 收缩压收缩压160mmHg 160mmHg 舒张压舒张压110mmHg110mmHg应应立即立即予降压处理。予降压处理。n孕前有糖尿病或孕前有糖尿病或CKDCKD 在收缩压在在收缩压在140-159mmHg 140-159mmHg 舒张压舒张压85-109mm

12、Hg85-109mmHg应应立即立即予降压处理。予降压处理。孕期可以选用的降压药孕期可以选用的降压药妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。其他受体阻滞剂（如美托洛尔）和钙通道阻滞剂（如尼莫地平和尼卡地平）仅在孕妇不能耐受上述推荐更安全的降压药时替代使用。妊娠高血压治疗中利尿药的使用妊娠高血压治疗中利尿药的使用n利尿剂可导致血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，仅当孕妇出现全身水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭等情况时，才可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。n螺内酯可通过胎盘，对胎儿产生抗雄性激素作用，妊娠期应避免应用。孕期禁止使用的降压药孕期禁止使用的降压药nRAS

13、抑制剂可导致心脏和肾脏缺陷（包括房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭和肾发育不全）及羊水过少的相关并发症(肢体挛缩、肺发育不全和颅面骨畸形），妊娠期绝对禁止使用。解痉及控制抽搐的处理解痉及控制抽搐的处理n硫酸镁硫酸镁 首先以 4g vi，后以1g/h vgtt维持，再次发作时可先2g vi，后以1.5g/h vgtt维持。次日可重复应用，但不用负荷量。 全天总量不超过30g，一般3-5日停用。n治疗浓度1.7-3mmol/L,血清镁离子3 mmol/L即可发生镁中毒。n肾脏功能受损，尿量减少者（低于600ml/d）避免使用。n抗胆碱药物和镇静剂的使用n硫酸镁中毒的判断 肌腱反射减

14、弱或消失 呼吸抑制 心律失常n硫酸镁中毒的处理 停用硫酸镁，10%葡萄糖酸钙静脉缓慢注射终止妊娠的指针终止妊娠的指针n先兆子痫经积极治疗先兆子痫经积极治疗24-4824-48小时仍无明显好转者小时仍无明显好转者n先兆子痫患者孕周已超过先兆子痫患者孕周已超过3434周周n先兆子痫患者孕周不足先兆子痫患者孕周不足3434周，胎盘功能减退，胎儿已周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者成熟者n先兆子痫患者孕周不足先兆子痫患者孕周不足3434周，胎盘功能减退，胎儿未周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，应用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠成熟者，应用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠n子痫控制后子痫控制后2 2小时可考虑终止妊

15、娠小时可考虑终止妊娠n心衰控制后心衰控制后6-126-12小时小时n并发并发HELLPHELLP综合症或妊娠急性脂肪肝综合症或妊娠急性脂肪肝妊娠期肾病综合征妊娠期肾病综合征n妊娠期肾病综合征是妊娠高血压病的严重阶段的表现妊娠期肾病综合征是妊娠高血压病的严重阶段的表现形式形式, ,是产科严重的并发症之一是产科严重的并发症之一, ,以蛋白尿、低蛋白血以蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症以及明显浮肿为特征症、高胆固醇血症以及明显浮肿为特征n治疗治疗1 1、一般治疗、一般治疗2 2、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素3 3、输入白蛋白、输入白蛋白4 4、慎用利尿剂、慎用利尿剂5 5、免疫球蛋白、免疫球蛋白6

16、 6、预防血栓、栓塞并发症、预防血栓、栓塞并发症7 7、适时终止妊娠、适时终止妊娠三、妊娠期急性肾功能衰竭三、妊娠期急性肾功能衰竭Acuterenalassociatedwithpregnancyn发生率发生率（国内）（国内） 0.05%0.05%，死亡率死亡率 16-42%16-42% 见于妊娠各期见于妊娠各期n病因病因 缺血和中毒缺血和中毒n早中期早中期 感染性流产所致的败血症或妊娠剧吐所致的脱水n中晚期中晚期 可见于各种原因所致的子宫出血所致的低血压、宫腔感染所致的败血症、妊娠期高血压的子痫或先兆子痫妊娠期急性肾衰的病理妊娠期急性肾衰的病理n急性肾小管坏死急性肾小管坏死n肾皮质坏死肾皮质坏死 肾脏明显肿大，光镜下可见到双侧肾脏明显肿大，光镜下可见到双侧肾皮质广泛坏死，也可见灶状坏死。肾皮质广泛坏死，也可见灶状坏死。n血栓性微血管病血栓性微血管病 多见于产后急性肾衰、溶血尿多见于产后急性肾衰、溶血尿毒综合症、妊娠急性脂肪肝、毒综合症、妊娠急性脂肪肝、HELLPHELLP综合症。综合症。 可见毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素可见毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素样坏死样坏死 微血栓