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1、颈动脉支架置入术新版颈动脉支架置入术新版SAPPHIRE 研究研究CEA高危患者保护装置下支架置入与血管高危患者保护装置下支架置入与血管成形试验成形试验 （stenting and angioplasty with protection in patient at high rish for endarterectomy, SAPPHIRE） 第一项在有症状或无症状颈动脉狭窄患第一项在有症状或无症状颈动脉狭窄患者中比较者中比较CAS和和CEA疗效的多中心随机对疗效的多中心随机对照研究照研究 2颈动脉支架置入术新版介入器材介入器材ANGIOGUARD血栓保血栓保护装置装置Cordis PRECI
2、SE支架支架3颈动脉支架置入术新版入入入入选选病例被随机分入使用保病例被随机分入使用保病例被随机分入使用保病例被随机分入使用保护护装置的支架介入装置的支架介入装置的支架介入装置的支架介入术组术组(n=159)(n=159)(n=159)(n=159)和内膜切除和内膜切除和内膜切除和内膜切除术组术组(n=151),(n=151),(n=151),(n=151),对对于于于于风险过风险过高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神经经科医生科医生科医生科医生组组成的医生小成的医生小成
3、的医生小成的医生小组组共同决定共同决定共同决定共同决定进进入注册入注册入注册入注册组组CONSENSUS一致同意一致同意RANDOMIZED, PROSPECTIVE随机，前瞻随机，前瞻性性310 (12 month)Stenting支架支架组=159 / CEA=151STENTREGISTRY支架注册支架注册407SURGICAL REFUSAL外科拒外科拒绝SURGICALREGISTRY外科注册外科注册7INTERVENTIONALREFUSAL介入拒介入拒绝医生小医生小医生小医生小组组：神：神：神：神经经科医生，外科医生，介入科医生科医生，外科医生，介入科医生科医生，外科医生，介入科
4、医生科医生，外科医生，介入科医生 The SAPPHIRE Trial4颈动脉支架置入术新版SAPPHIRE (high-risk patients) 30 days and 12 months results SAPPHIRE (high-risk patients) 30 days and 12 month results“Stented patients are now 12 months out from treatment, and their MAE rate continue to be as good as, and in many ways better than, thos
5、e for the surgically treated group.”接受治接受治疗12个月后，支架个月后，支架组病人不良事件的病人不良事件的发生率相当于，甚至在很多方面，生率相当于，甚至在很多方面，优于手于手术治治疗组。5颈动脉支架置入术新版12 month Results: CAS vs. CEAOverall MAE rate总体主要不良事件发生率总体主要不良事件发生率11.9% vs. 19.9% : difference 显著差异显著差异, p = 0.06Death rate 死亡率死亡率6.9% vs. 12.6%: double number of patients died
6、 in the CEA arm 外科组死亡人数比支架组多一倍外科组死亡人数比支架组多一倍Stroke rate中风发生率中风发生率 5.7% vs. 7.3%: 30% more patients experienced a stroke in the CEA arm 外科组至少发生一次中风的病人数比支架组多外科组至少发生一次中风的病人数比支架组多30%Major Ipsilateral Stroke rate主要同侧大中风发生率主要同侧大中风发生率 0.0% vs. 3.3% was significant higher in CEA 外科组显著高于支架组，外科组显著高于支架组，p = 0.
7、03MI (Q or non Q) rate 心梗发生率心梗发生率2.5% vs. 7.9%: patients got 3 times more MI in the CEA arm 外科组发生心梗的病人数比支架组多三倍以上外科组发生心梗的病人数比支架组多三倍以上Outcome of cranial nerve injury (30 days) 30天内颅神经损伤的发天内颅神经损伤的发生率生率 0.0% vs. 5.3%: was significant for CEA arm外科组显著高于支架组，外科组显著高于支架组，p 0.016颈动脉支架置入术新版结结 论论7颈动脉支架置入术新版ISC
8、2010 -CREST8颈动脉支架置入术新版CREST设计设计前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患者是比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患者是比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患者是比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患者是CEACEA还是还是还是还是CASCAS更好更好更好更好每个中心团队包括神经科医生、介入医生、外科医生和每个中心团队包括神经科医生、介入医生、外科医生和每个中心团队包括神经科医生、介入医生、外科医生和每个中心团队包括神经科医生、介入医
9、生、外科医生和研究协调员研究协调员研究协调员研究协调员9 99颈动脉支架置入术新版患者分组和基本情况患者分组和基本情况CAS(n-1262)CEA(n=1240)年龄6969女性3634无症状性4747高血压8686糖尿病3030血脂异常8285目前吸烟2626心血管病4043平均收缩压mmHg14214170%狭窄的例数8587症状性狭窄发病天数2025101010颈动脉支架置入术新版主要终点主要终点（卒中、心梗、围手术期死亡加同卒中、心梗、围手术期死亡加同侧卒中）侧卒中）HR=1.1195%CI 0.81-1.51P=0.5111颈动脉支架置入术新版12颈动脉支架置入术新版主要终点主要终点
10、: :围手术期事件围手术期事件（死亡、卒中、心梗）死亡、卒中、心梗）HR=1.1895%CI 0.82-1.68P=0.3813颈动脉支架置入术新版围手术期卒中围手术期卒中卒中HR=1.7995% CI 1.14-2.82P=0.01心梗HR=1.3595% CI 0.54-3.36P=0.5214颈动脉支架置入术新版围手术期颅神经麻痹围手术期颅神经麻痹HR=0.0795% CI 0.02-0.18P0.000115颈动脉支架置入术新版同侧卒中同侧卒中HR=0.9495% CI 0.50-1.76P=0.8516颈动脉支架置入术新版结论CEA和和CAS有相同的净预后，尽管各自风险不有相同的净预
11、后，尽管各自风险不同，但是同，但是CAS有较低的心梗发生，有较低的心梗发生，CEA有较低有较低的卒中风险的卒中风险年轻患者年轻患者CAS获益多，年长患者获益多，年长患者CEA获益多获益多有经验的中心有经验的中心CEA和和CAS显示更低的围手术期显示更低的围手术期并发症，有更杰出的预后并发症，有更杰出的预后未来，未来，CEA和和CAS是预防卒中有用的工具是预防卒中有用的工具17颈动脉支架置入术新版适应症适应症无症状血管狭窄程度大于无症状血管狭窄程度大于无症状血管狭窄程度大于无症状血管狭窄程度大于7070，有症状，有症状，有症状，有症状(TIA(TIA 或中风发作或中风发作或中风发作或中风发作)
12、)血管狭窄程度大于血管狭窄程度大于血管狭窄程度大于血管狭窄程度大于5050狭窄程度小于狭窄程度小于狭窄程度小于狭窄程度小于5050，但有溃疡性斑块形成，但有溃疡性斑块形成，但有溃疡性斑块形成，但有溃疡性斑块形成某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局 限性狭窄限性狭窄限性狭窄限性狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄由于颈部肿
13、瘤压迫等受压而导致的狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄18颈动脉支架置入术新版禁忌症禁忌症3 3个月内有颅内出血，个月内有颅内出血，个月内有颅内出血，个月内有颅内出血，2 2周内有新鲜脑梗塞周内有新鲜脑梗塞周内有新鲜脑梗塞周内有新鲜脑梗塞 不能控制的高血压不能控制的高血压不能控制的高血压不能控制的高血压 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者忌者
14、忌者忌者 对造影剂过敏者对造影剂过敏者对造影剂过敏者对造影剂过敏者 颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞 伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者 在在在在3030天以后预计有其他部位外科手术者天以后预计有其他部位外科手术者天以后预计有其他部位外科手术者天以后预计有其他部位外科手术者 2 2周内曾发生心肌梗塞周内曾发生心肌梗塞周内曾发生心肌梗塞周内曾发生心肌梗塞 有严重心、肝、肾疾病有严重心、肝、肾疾病有严重心、肝、肾疾病有严重心、肝、肾疾病 19
15、颈动脉支架置入术新版术前准备术前准备术前术前术前术前6 6小时禁食水小时禁食水小时禁食水小时禁食水术前术前术前术前6 6小时之内碘过敏试验小时之内碘过敏试验小时之内碘过敏试验小时之内碘过敏试验 双侧腹股沟区备皮双侧腹股沟区备皮双侧腹股沟区备皮双侧腹股沟区备皮 术前术前术前术前3535天口服抗血小板药物：氯吡咯雷天口服抗血小板药物：氯吡咯雷天口服抗血小板药物：氯吡咯雷天口服抗血小板药物：氯吡咯雷75mg+75mg+阿阿阿阿司匹林司匹林司匹林司匹林100mg100mg颈部血管超声，颈部血管超声，颈部血管超声，颈部血管超声，TCDTCD评价评价评价评价局部脑血流评价局部脑血流评价局部脑血流评价局部脑
16、血流评价( (核磁共振灌注、核磁共振灌注、核磁共振灌注、核磁共振灌注、PETPET、CTCT灌注或灌注或灌注或灌注或SPECTSPECT其中一项或以上其中一项或以上其中一项或以上其中一项或以上) )全脑血管造影或全脑血管造影或全脑血管造影或全脑血管造影或CTACTA、MRAMRA20颈动脉支架置入术新版21颈动脉支架置入术新版22颈动脉支架置入术新版23颈动脉支架置入术新版狭窄程度的评价狭窄程度的评价 参照参照参照参照NASCETNASCET标标准准准准 狭窄率狭窄率狭窄率狭窄率% =% =（1 - A/B1 - A/B） 100 100 狭窄程度狭窄程度狭窄程度狭窄程度 轻轻度（度（度（度（0%-29%0%-29%） 中度（中度（中度（中度（30%-69%30%-69%） 重度（重度（重度（重度（70%-99%70%-99%） 24颈动脉支架置入术新版操作方法操作方法经股动脉采用经股动脉采用经股动脉采用经股动脉采用SeldingerSeldinger技术穿刺，一般放置技术穿刺，一般放置技术穿刺，一般放置技术穿刺，一般放置8F8F导导导导管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗管鞘，导管鞘
