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1、急性腹痛急性腹痛急性腹痛（acute abdominal pain）定义（definition）急急性性腹腹痛痛(acute (acute abdominal abdominal pain)pain)是是临临床床常常见见的的一一种种症症状状，是是机机体体受受到到外外来来或或内内生生刺刺激激后后所所产产生生的的不不良知觉反应（即腹部的疼痛），持续时间良知觉反应（即腹部的疼痛），持续时间11周。周。特点：急、重、快，误诊、治疗不当特点：急、重、快，误诊、治疗不当 会给患者带会给患者带来严重危害甚至死亡。来严重危害甚至死亡。10001000例成人急诊中，急性腹痛例成人急诊中，急性腹痛4444；流行病
2、学调查，；流行病学调查，1818-42-42成人曾经患过急性腹痛。成人曾经患过急性腹痛。2020急性腹痛急性腹痛病人需手术治疗。病人需手术治疗。病例男性，32岁，上腹部疼痛8小时伴有肩部疼痛及恶心、呕吐。查体：右上腹压痛阳性，Murphysign(+)辅助检查：血常规、血生化、B超、X线等诊断（鉴别诊断）治疗：对症消炎、手术发病机制（pathogenesis）真性内脏痛真性内脏痛 内脏性疼痛内脏性疼痛 壁痛壁痛 躯体性腹痛躯体性腹痛牵涉痛牵涉痛 牵涉性壁痛牵涉性壁痛 牵涉性内脏痛牵涉性内脏痛内脏性腹痛内脏性腹痛（ encelialgia ） 牵扯牵扯(张张)剌激：剌激： 平滑肌痉挛或强烈收缩、
3、平滑肌痉挛或强烈收缩、 管壁或脏器突然扩张、管壁或脏器突然扩张、 牵扯剌激内脏传入神经；牵扯剌激内脏传入神经； 早期缺血或炎症剌激：早期缺血或炎症剌激： 强烈化学剌激：强烈化学剌激：内脏痛特征内脏痛特征（encelialgia feature） 疼痛感觉含糊，可为不适、钝痛、隐痛、胀痛、绞痛疼痛感觉含糊，可为不适、钝痛、隐痛、胀痛、绞痛 定位不确切，由胚胎发生决定定位不确切，由胚胎发生决定 前肠器官（胃、十二指肠、胆管）前肠器官（胃、十二指肠、胆管） 上腹痛；上腹痛； 中肠器官（小肠、阑尾、盲肠）中肠器官（小肠、阑尾、盲肠） 脐周痛；脐周痛； 后肠器官（结肠、乙状结肠、泌后肠器官（结肠、乙状结
4、肠、泌 下腹、腹股区下腹、腹股区 尿生殖系腹内部分）尿生殖系腹内部分） 常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状壁壁( (腹膜腹膜) )痛特征痛特征病变剌激支配壁层腹膜的神经纤维病变剌激支配壁层腹膜的神经纤维。 定位正确：位于剌激部表面皮肤区。定位正确：位于剌激部表面皮肤区。 剧烈而持续：内脏病变刺激壁腹膜疼痛剧烈而持续：内脏病变刺激壁腹膜疼痛, ,压压 痛；痛；刺激肌层：反跳痛、肌卫板状腹刺激肌层：反跳痛、肌卫板状腹 可因咳嗽、体位变化而加重可因咳嗽、体位变化而加重牵涉痛牵涉痛（referred pain）牵扯痛：牵扯痛： 又称放散痛或关连痛。又称放散痛或
5、关连痛。特点：特点： 1、远离病变部位；、远离病变部位； 2、疼痛部位与病变部位同属一节段神、疼痛部位与病变部位同属一节段神经支配；经支配； 3、常位于病变同侧、常位于病变同侧。牵涉性壁痛腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位疼痛。腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位疼痛。 肝、脾破裂肝、脾破裂 同侧锁骨同侧锁骨上区域痛上区域痛 胆囊、胆道胆囊、胆道 右肩胛区右肩胛区 阑尾炎后期阑尾炎后期 右下腹痛右下腹痛 心肌缺血心肌缺血 上腹、上腹、颈、上肢痛颈、上肢痛牵涉性内脏痛牵涉性内脏痛剌激内脏神经冲动。剌激内脏神经冲动。 阑尾炎早期阑尾炎早期-胃；胃； 肾结石绞痛肾结石绞痛-同侧睾丸疼痛；同侧睾丸疼痛； 食
6、管、胃十二指肠食管、胃十二指肠-剑突至脐部；剑突至脐部； 小肠小肠-脐周围；脐周围； 结肠结肠-脐下正中；脐下正中； 结肠肝、脾曲、乙状结肠与其投影相似。结肠肝、脾曲、乙状结肠与其投影相似。 腹腔内脏器疾病腹腔内脏器疾病 腹外脏器疾病腹外脏器疾病 全身性病变全身性病变 分类分类（classification） Esophagus Mouth Pharynx StomachDuodenumJejunumIleumLarge intestine Liver PancreasMajor salivary glands腹外脏器病变腹外脏器病变 1、心：冠心病、心肌缺血、心：冠心病、心肌缺血 2、肺：肺
7、炎、肺梗塞、肺：肺炎、肺梗塞、 3、胸膜：胸膜炎、胸腔积液、胸膜：胸膜炎、胸腔积液 4、腹壁：疝、腹壁：疝全身性病变全身性病变 1、中毒性、中毒性 2、神经源性、神经源性腹腔内脏器疾病腹腔内脏器疾病1、3G ： 即即GI（ gastrointestinal消化道）、消化道）、 GU（ genitourinary泌尿系）、泌尿系）、 GYN（ gynecology妇科）脏器：妇科）脏器： 炎症、炎症、 穿孔穿孔(破裂破裂)、 梗阻梗阻(套叠、扭转、绞窄套叠、扭转、绞窄)等等;2、血管急诊、血管急诊 (腹部动脉瘤、肠系膜血管栓塞、缺腹部动脉瘤、肠系膜血管栓塞、缺血血 性结肠炎性结肠炎) 特点：发病
8、急、变化快、病情重。特点：发病急、变化快、病情重。“急腹症急腹症”。急性腹痛病因学概貌急性腹痛病因学概貌 腹内腹内 腹外腹外 中毒及代谢性中毒及代谢性 神经源性神经源性消化系消化系 泌尿系统泌尿系统 妇科妇科 血管病血管病 心肺心肺阑尾炎阑尾炎 结石结石 盆腔炎盆腔炎 腹部动脉瘤腹部动脉瘤 腹壁疝腹壁疝胆道疾病胆道疾病 急性尿瀦留急性尿瀦留 宫外孕宫外孕 肠系膜缺血肠系膜缺血 其它其它腹膜炎腹膜炎 精索睪丸疾病精索睪丸疾病 缺血性结肠炎缺血性结肠炎溃疡病穿孔溃疡病穿孔肠梗阻肠梗阻胰腺炎胰腺炎憇室炎憇室炎1000010000例急性腹痛病因统计例急性腹痛病因统计 最后诊断最后诊断 最后诊断最后诊断
9、 内科急腹症内科急腹症 34 急性妇科病急性妇科病 4 阑尾炎阑尾炎 28 输卵管炎输卵管炎 68 胆系病胆系病 10 卵巣囊肿卵巣囊肿 21 肠梗阻肠梗阻 4 宫外孕宫外孕 6 胰腺炎胰腺炎 3 不全流产不全流产 5 溃疡病穿孔溃疡病穿孔 3 肾绞痛肾绞痛 3 癌癌 2 憇室炎憇室炎 2 其它其它 6 急性腹痛类型急性腹痛类型炎症性；炎症性；脏器破裂脏器破裂/或穿孔或穿孔性；性；梗阻（扭转）、或绞窄性：梗阻（扭转）、或绞窄性：血管性：动脉瘤、栓塞血管性：动脉瘤、栓塞炎症性急性腹痛特点炎症性急性腹痛特点特点：持续性胀痛。特点：持续性胀痛。症状、体征：各具特点，轻重随病情演变而异。症状、体征：各
10、具特点，轻重随病情演变而异。 急性阑尾炎：转移性右下腹痛，右下腹固定性急性阑尾炎：转移性右下腹痛，右下腹固定性压痛；压痛； 急性胆囊炎：右上腹胀痛及右肩胛区放散痛；急性胆囊炎：右上腹胀痛及右肩胛区放散痛；MurphyMurphy征阳性；征阳性； 急性胰腺炎：剧烈胀痛，腰背紧缩感。急性胰腺炎：剧烈胀痛，腰背紧缩感。脏器破裂或穿孔性急性腹痛特点脏器破裂或穿孔性急性腹痛特点特点：突发性特点：突发性/急剧全腹部痛急剧全腹部痛急性胃十二指肠溃疡穿孔：急性急性胃十二指肠溃疡穿孔：急性 “刀割样刀割样”全腹痛、全腹痛、“板狀腹板狀腹” ；7080伴腹腔游伴腹腔游离气体。离气体。实质脏器、血管瘤破裂：伴内出血
11、，移动实质脏器、血管瘤破裂：伴内出血，移动性浊音阳性，并不同程度休克。性浊音阳性，并不同程度休克。脏器梗阻或绞窄缺血性腹痛特点脏器梗阻或绞窄缺血性腹痛特点阵发阵发/持续性绞痛持续性绞痛胆、肠、肾绞痛逐渐加重、剧烈，辗转胆、肠、肾绞痛逐渐加重、剧烈，辗转不安、呻吟、大汗淋漓陣发绞痛，胆道虫不安、呻吟、大汗淋漓陣发绞痛，胆道虫蛔虫特点蛔虫特点“钻顶样痛钻顶样痛” 。梗阻、胆、尿路感染、持续性绞痛陣发梗阻、胆、尿路感染、持续性绞痛陣发加重。加重。脏器绞窄缺血性腹痛特点脏器绞窄缺血性腹痛特点阵发阵发/持续性绞痛持续性绞痛 肠道出血；肠道出血； 扭转引起突然、急剧、强烈绞痛；扭转引起突然、急剧、强烈绞痛
12、； 局部血供障碍引起脏器缺血性坏死、重症局部血供障碍引起脏器缺血性坏死、重症腹膜炎、中毒症状及休克。腹膜炎、中毒症状及休克。急性腹痛的诊断急性腹痛的诊断急性腹痛疾病诊断步骤急性腹痛疾病诊断步骤病史；体检；实验室检查；影像学捡查病史；体检；实验室检查；影像学捡查综合材料分析、确定病变部位、性质和病因。综合材料分析、确定病变部位、性质和病因。急性腹痛的诊断急性腹痛的诊断病史特点病史特点:性别、年龄：肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病性别、年龄：肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病 儿童多见；儿童多见； 急性阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡病穿孔急性阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡病穿孔 青壮年多见；青壮年多见； 胆囊炎
13、、胆石症胆囊炎、胆石症 女性多见女性多见起病诱因：起病诱因： 突然改变饮食突然改变饮食 急性肠套叠；急性肠套叠； 暴饮暴食暴饮暴食 急性胃扩张；急性胃扩张； 油腻食物油腻食物 胆绞痛；胆绞痛； 饮酒后饮酒后 急性胰腺炎；急性胰腺炎； 冬、春季冬、春季 溃疡穿孔溃疡穿孔急性腹痛部位与疾病关系急性腹痛部位与疾病关系 -腹部九分法腹部九分法腹部九分法腹部九分法 腹痛部位腹痛部位 腹内病变腹内病变 腹外病变腹外病变 右上腹右上腹 肝：脓肿或癌肝：脓肿或癌/血管瘤破裂血管瘤破裂 胸膜炎、肋间神经痛、胸膜炎、肋间神经痛、 急性心梗急性心梗 胆道蛔虫胆石胆管炎结肠肝曲癌梗阻；胆道蛔虫胆石胆管炎结肠肝曲癌梗阻
14、； 急性心梗、脊髓空洞急性心梗、脊髓空洞 上中腹及脐部上中腹及脐部 急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胃扩张、急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胃扩张、 急性心梗、脊髓空洞急性心梗、脊髓空洞 胰腺炎、坏死性肠炎、肠系膜血管梗塞、胰腺炎、坏死性肠炎、肠系膜血管梗塞、 肠系膜淋巴结炎、腹主动脉夹层、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉夹层、 左上腹左上腹 脾梗塞脾梗塞/破裂破裂/扭转、脾曲肿瘤扭转、脾曲肿瘤 左胸膜炎、肋间左胸膜炎、肋间N痛、痛、 急急 性心梗性心梗 腰腹部腰腹部 肾结石肾结石/梗塞梗塞/破裂、输尿管结石破裂、输尿管结石 右下腹右下腹 阑尾炎、肠炎、憩室炎、钳疝、阑尾炎、肠炎、憩室炎、钳疝、 输卵管炎、卵巢囊肿扭
15、转输卵管炎、卵巢囊肿扭转/破裂破裂 弥漫或不定弥漫或不定 腹膜炎、肠穿孔、机械性肠梗阻、腹膜炎、肠穿孔、机械性肠梗阻、 铅中毒铅中毒 、血卟啉病、血卟啉病、 缺血性结肠炎缺血性结肠炎 过敏性紫过敏性紫 癜、腹部癫痫癜、腹部癫痫 腹内脏病变急性腹痛位置与放散痛腹内脏病变急性腹痛位置与放散痛 胃、十二指肠胃、十二指肠 上腹部上腹部;肩肩小肠小肠 脐周围；脐周围；结肠结肠 下腹；下腹；直、乙状结肠直、乙状结肠 耻骨上区；耻骨上区；直肠直肠 骶、肛周；骶、肛周；胆囊胆囊 右上腹部、右肩背右上腹部、右肩背胰胰 中上腹，牵扯背；中上腹，牵扯背；老年症状体征不典型！老年症状体征不典型！急性腹痛的诊断急性腹痛
16、的诊断体检体检一般情况一般情况： 急性病容，表情痛苦、面色蒼白、两眼无神、额部冷汗、眼球凹陷急性病容，表情痛苦、面色蒼白、两眼无神、额部冷汗、眼球凹陷 常见急性弥漫性腹膜炎。强迫蜷曲体位常见急性弥漫性腹膜炎。强迫蜷曲体位-穿孔性腹膜炎；坐卧不安穿孔性腹膜炎；坐卧不安-绞绞痛；黄疸痛；黄疸-肝胆病肝胆病生命体征：生命体征： 急性弥漫性腹膜炎、重症胆管炎；高烧、脉搏快、呼吸浅快、休克急性弥漫性腹膜炎、重症胆管炎；高烧、脉搏快、呼吸浅快、休克腹部检查：腹部检查： 视诊：手术疤痕、腹胀、腹式呼吸？胃肠型？蠕动波？对称？视诊：手术疤痕、腹胀、腹式呼吸？胃肠型？蠕动波？对称？ 触诊：腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、包块、触诊：腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、包块、Murphy征？征？ 叩诊：肝、脾浊音界、固定性、移动性浊音；肠嗚音？叩诊：肝、脾浊音界、固定性、移动性浊音；肠嗚音？ 听诊：肠鸣音消失、减弱、亢强、气过水声听诊：肠鸣音消失、减弱、亢强、气过水声/金属样肠鸣？金属样肠鸣？直肠指证：直肠指证： 盆直肠包块？触痛、肛指染血。盆直肠包块？触痛、肛指染血。腹腔穿刺：腹腔穿刺：适用于不明原因积液适用于不明
