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1、血液透析中的血液透析中的 钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱内内 容容透析中钙代谢透析中钙代谢透析中磷代谢透析中磷代谢透析中透析中PTH代谢代谢血液透析中的特殊问题血液透析中的特殊问题 0 3 5 10 时间：年时间：年进入进入 透析时透析时的状态的状态透析透析治疗中治疗中出现出现的问题的问题影响影响长期长期存活的存活的因素因素并发症并发症感染感染生活的品质生活的品质当前血液净化治疗的特点：当前血液净化治疗的特点：1.患者数量的增加患者数量的增加2.血管瘘技术的普及血管瘘技术的普及3.长期存活与并发症的处理长期存活与并发症的处理透析前透析前 透析早期透析早期 长期透析长期透析 远期远期长期透析应考虑的问
2、题长期透析应考虑的问题长期透析患者死亡原因长期透析患者死亡原因Clin J Am Soc Nephrol 4: S71S78, 2009.透析患者死亡原因透析患者死亡原因 透析患者的慢性并发症透析患者的慢性并发症心脑血管 高/低血压、心衰血液系统 贫血钙磷代谢神经系统 胃肠肿瘤慢性肾脏病慢性肾脏病- -骨矿物质疾病骨矿物质疾病正常的钙代谢正常的钙代谢人体的元素中，钙位于氧、碳、氢、氮人体的元素中，钙位于氧、碳、氢、氮后的第五大元素，其在人体中的含量占后的第五大元素，其在人体中的含量占人体重的人体重的1.9%体内体内99%的钙用于形成骨骼，另有的钙用于形成骨骼，另有0.6%的钙用于生成牙齿，软组
3、织中有的钙用于生成牙齿，软组织中有0.6%，血浆中含钙血浆中含钙0.03%，血管外液中仅有，血管外液中仅有0.06%人体钙分类人体钙分类人体内的钙可以分为人体内的钙可以分为3部分部分 骨骼内的钙骨骼内的钙 细胞外液内的钙细胞外液内的钙(受甲状旁腺激素和维受甲状旁腺激素和维生素生素D调节调节) 细胞内的钙细胞内的钙 约有约有1%的骨钙可以自由地与细胞内的骨钙可以自由地与细胞内外液进行交换，从而缓冲血浆中钙离子外液进行交换，从而缓冲血浆中钙离子的变化。的变化。体内钙分布体内钙分布体内超过体内超过99%钙储存于骨骼钙储存于骨骼血液中仅不足血液中仅不足1%钙钙离子钙：大于离子钙：大于51%（一般与总钙
4、（一般与总钙=1:2）蛋白结合钙：约蛋白结合钙：约40%含钙结合物：不足含钙结合物：不足9%9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/4/302022/4/30Saturday, April 30, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/4/302022/4/302022/4/304/30/2022 11:05:25 PM11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2022/4/302022/4/302022/4/30Apr-2230-Apr-2212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2022/
5、4/302022/4/302022/4/30Saturday, April 30, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/4/302022/4/302022/4/302022/4/304/30/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。30 四月四月 20222022/4/302022/4/302022/4/3015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。四月四月 222022/4/302022/4/302022/4/304/30/202216、业余生活要有意义，不要越轨。、业
6、余生活要有意义，不要越轨。2022/4/302022/4/3030 April 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/4/302022/4/302022/4/302022/4/30正常人体钙分布正常人体钙分布骨骼和牙齿99.6% 1295g软组织软组织0.6% 9g0.6% 9g细胞外液细胞外液0.06% 0.75g0.06% 0.75g血浆血浆0.03% 0.39g0.03% 0.39g9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/4/302022/4/30Saturday, April
7、 30, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/4/302022/4/302022/4/304/30/2022 11:05:26 PM11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2022/4/302022/4/302022/4/30Apr-2230-Apr-2212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2022/4/302022/4/302022/4/30Saturday, April 30, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/4/302022/4/302022/4/302022/4/30
8、4/30/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。30 四月四月 20222022/4/302022/4/302022/4/3015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。四月四月 222022/4/302022/4/302022/4/304/30/202216、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/302022/4/3030 April 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/4/302022/4/302022/4/302022/
9、4/30 透析患者血钙调节透析患者血钙调节甲状旁腺甲状旁腺钙敏感受体钙敏感受体维生素维生素D受体受体甲状旁腺受体甲状旁腺受体 钙平衡钙平衡- -细胞外液细胞外液ECFECF为主为主 维生素维生素D D对钙离子影响对钙离子影响透析中影响钙代谢因素透析中影响钙代谢因素口服摄入口服摄入肠道排泄肠道排泄肾脏排泄肾脏排泄甲状旁腺、甲状旁腺、PTH骨骼、骨骼、FGF23、 Kloth透析清除透析清除透析液补充透析液补充P、Mg透析中钙离子平衡透析中钙离子平衡 对流清除对流清除 弥散清除弥散清除钙平衡钙平衡=超滤量超滤量离子钙浓度离子钙浓度 + 弥散清除的钙弥散清除的钙（患者体内进入或流出）（患者体内进入或
10、流出）正常及透析中磷的代谢正常及透析中磷的代谢透析患者血磷的调节透析患者血磷的调节骨骼骨骼 钙磷以羟磷灰石形式沉积，释放：钙磷以羟磷灰石形式沉积，释放：沉积沉积=10:7甲状旁腺甲状旁腺 PTH促进肾小管对磷的排泄、促进肾小管对磷的排泄、促进骨骼释放磷促进骨骼释放磷肠道肠道 以弥散和主动离子通道（以弥散和主动离子通道（NaP2b）转运磷转运磷肾脏肾脏 肾小球滤过，肾小管重吸收肾小球滤过，肾小管重吸收HDHD过程对过程对P P的清除的清除 The New Engl and Journal of Medicine , 2010, 363;19 透析中透析中BUNBUN、P P清除清除P40%BUN
11、HDHD和和HDFHDF对对P P的清除的清除高高P P的危害的危害钙磷紊乱钙磷紊乱甲旁亢甲旁亢VitDVitD缺乏缺乏 血管钙化血管钙化骨异常骨异常心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病 死亡死亡死亡死亡 生活质量下降生活质量下降生活质量下降生活质量下降 骨折骨折骨折骨折 肾功能减退肾功能减退CKD-MBDCKD-MBD钙磷代谢紊乱预后钙磷代谢紊乱预后PTHPTH的代谢的代谢 甲状旁腺和甲状腺甲状旁腺和甲状腺CKD-MBDCKD-MBD的概念的概念慢性肾脏病矿物质骨代谢异常（慢性肾脏病矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）是多系统的临床综合征是多系统的临床综合征 CKD矿物质钙、磷、PTH、维
12、生素D异常 骨转运、矿化、骨容量异常 血管或软组织钙化肾性骨营养不良（肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）是指）是指CKD骨病理形态学异常，通过病理组织形态学骨病理形态学异常，通过病理组织形态学测定和评估测定和评估 KDIGO Kidney Int 2009,76（Suppl 113）：）：S1-s130实验室异常实验室异常PPCaCaPTHPTHAKPAKP骨代谢紊乱骨代谢紊乱血管钙化血管钙化心血管疾病心血管疾病骨折骨折死亡死亡相关概念相关概念CKD-MBD 与肾性骨病与肾性骨病 2005年在国际肾脏病改善预后协调委员会年在国际肾脏病改善预后协调委员会 (KDIGO)的
13、的倡议下倡议下,在马德里召开了肾性骨营养不良的定义、评价、在马德里召开了肾性骨营养不良的定义、评价、分类研讨会，首提分类研讨会，首提CKD-MBD概念概念 常用的相关指南常用的相关指南 2013慢性肾脏病矿物质与骨异常慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导诊治指导 2009 KDIGO 2003 2006 N/KDOQIDOPPS研究研究 透析预后与实践模式研究透析预后与实践模式研究 1800例CKD3-5期非透析患者横断面研究Kidney Int 2007,71Kidney Int 2007,71（1 1）：）：31-3831-38PTHPCa过高或过低的过高或过低的PTHPTH水平水平与死亡风险
14、增加有关与死亡风险增加有关 PTH600ng/L 死亡风险明显增加死亡风险明显增加 101-300ng/L 死亡风险最低死亡风险最低与骨折风险增加有关与骨折风险增加有关 （日本的研究显示与骨折无关（日本的研究显示与骨折无关透析时间透析时间较长、教育好较长、教育好 测测PTH 2次次/每每3月）月）PTHPTH与死亡率、与死亡率、CVDCVD的关系的关系Amercan Journal of Kidney Diseases, Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530Vol 52, N
15、o 3 (September), 2008: pp 519-530磷与死亡率、磷与死亡率、CVDCVD的关系的关系Amercan Journal of Kidney Diseases, Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530钙与死亡率、钙与死亡率、CVD的关系的关系Amercan Journal of Kidney Diseases, Amercan Journal of Kidney Dise
16、ases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530 日本透析人口发展日本透析人口发展 截至截至20122012年底，日本透析患者年底，日本透析患者3131万，中国万，中国2626万万? ?未来未来100100万？万？亚洲各国亚洲各国CKD-MBDCKD-MBD管理的现状管理的现状中国中国17111711例血透，例血透，363363例腹透患者横例腹透患者横断面研究断面研究中国中国CKD-MBDCKD-MBD管理现状管理现状指南与临床研究的现实指南与临床研究的现实KDIGO指南的推荐意见大多数来自于观指南的推荐意见大多数来自于观察性队列研究，缺乏以死亡为主要终点察性队列研究，缺乏以死亡为主要终点的前瞻性随机对照研究的前瞻性随机对照研究指南推荐意见循证依据较弱，多为指南推荐意见循证依据较弱，多为2C的的推荐推荐中国的中国的CKD-MBD研究十分薄弱研究十分薄弱,需要更需要更多的研究，尤其是高质量的前瞻性多的研究，尤其是高质量的前瞻性RCT研究研究观察性研究来自真实
