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1、腰间盘突出护理查房第一页，共五十七页。本次教学查房的目标：本次教学查房的目标：1、掌握腰突症的术前术后护理。、掌握腰突症的术前术后护理。2、掌握腰突症的专项体格检查及临床表现。、掌握腰突症的专项体格检查及临床表现。3、熟悉腰突症的定义、病因及诱因、熟悉腰突症的定义、病因及诱因4、了解腰椎间孔镜手术的适应症及禁忌症。、了解腰椎间孔镜手术的适应症及禁忌症。5、了解腰椎间孔镜手术的优势。、了解腰椎间孔镜手术的优势。第二页，共五十七页。患者，女，患者，女，37岁，办公室职员，岁，办公室职员，“因因左臀部及左下肢疼痛麻木左臀部及左下肢疼痛麻木1年余年余”，今以今以“腰突症腰突症”收治入院。收治入院。1、
2、现病史：、现病史：一年前无明显诱因出现一年前无明显诱因出现左臀部及左下肢疼痛麻木，曾在外左臀部及左下肢疼痛麻木，曾在外院给予牵引、消炎止痛保守治疗，院给予牵引、消炎止痛保守治疗，效果时好时坏，近日疼痛逐渐加重，效果时好时坏，近日疼痛逐渐加重，休息不能缓解，遂来我院。休息不能缓解，遂来我院。第三页，共五十七页。MRI示：腰椎退行性改变；腰椎间盘变示：腰椎退行性改变；腰椎间盘变性伴腰性伴腰4/5腰腰5/骶骶1椎间盘突出椎间盘突出，入院时入院时主诉左下肢持续性酸痛主诉左下肢持续性酸痛5分（分（NRS），左），左小腿后侧有麻木感，活动存在。患者入小腿后侧有麻木感，活动存在。患者入院前已经历过多种保守治
3、疗，对疾病有院前已经历过多种保守治疗，对疾病有一定的了解，但对手术治疗仍有顾忧一定的了解，但对手术治疗仍有顾忧。第四页，共五十七页。第五页，共五十七页。2、病人既往体健，无高血压、糖尿、病人既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等疾病，有剖宫产手术病、心脏病等疾病，有剖宫产手术史，无药物过敏史史，无药物过敏史。3、术前、术前T:36.8、P：86次次/分、分、R：18次次/分、分、BP:110/75mmHg、SpO2:99%、检查、检查MRI-，血常规、血，血常规、血生化、凝血功能，胸片、心电图等生化、凝血功能，胸片、心电图等无异常。无异常。第六页，共五十七页。4、患者于、患者于7月月16日在局麻
4、下行日在局麻下行“椎间孔镜下椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术椎间盘髓核摘除术”,术后给予心电监护及鼻术后给予心电监护及鼻塞吸氧，各项生命体征均正常。手术当天主塞吸氧，各项生命体征均正常。手术当天主诉腰背部切口疼痛不明显，左小腿酸痛诉腰背部切口疼痛不明显，左小腿酸痛1分分（NRS），敷料有少量渗出），敷料有少量渗出,双下肢末梢血运双下肢末梢血运佳，左小腿感觉麻木，活动存在。医嘱予抗佳，左小腿感觉麻木，活动存在。医嘱予抗炎营养神经治疗，指导患者绝对卧床，轴线炎营养神经治疗，指导患者绝对卧床，轴线更换体位，表示明确。更换体位，表示明确。第七页，共五十七页。5、术后第一天患者主诉伤口疼痛不明显，左、术后第一
5、天患者主诉伤口疼痛不明显，左下肢麻木疼痛较前好转，指导进行足背伸股四下肢麻木疼痛较前好转，指导进行足背伸股四头肌等长收缩锻炼，术后第二天医嘱可下床活头肌等长收缩锻炼，术后第二天医嘱可下床活动，指导患者佩戴腰托下床活动、避免弯腰持动，指导患者佩戴腰托下床活动、避免弯腰持物、使用腹压的动作，并指导进行直腿抬高锻物、使用腹压的动作，并指导进行直腿抬高锻炼、五点式腰背肌锻炼。术后第五天医嘱予出炼、五点式腰背肌锻炼。术后第五天医嘱予出院院。第八页，共五十七页。第九页，共五十七页。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症一、概述一、概述定定义义：由由于于腰腰椎椎间间盘盘变变性性、纤纤维维环环破破裂裂、髓髓核核突突出出
6、刺刺激激或或压压迫迫神神经经根根马马尾尾所所表表现现出出来来的的一一种种综综合合征征，是腰腿痛最常见的原因之一。是腰腿痛最常见的原因之一。第十页，共五十七页。 约占腰腿痛门诊的约占腰腿痛门诊的15152020 好发年龄、性别：好发年龄、性别：20205050岁体力岁体力劳动者；劳动者； 男女（男女（4-6:14-6:1） 好发部位：好发部位：L 4L 4、5 L55 L5S1S1第十一页，共五十七页。第十二页，共五十七页。第十三页，共五十七页。3 3、椎间盘突出的病理分型：、椎间盘突出的病理分型：凸起型凸起型 破裂型破裂型 游离型游离型第十四页，共五十七页。主要病因主要病因1 1、椎间盘退变（
7、主因）、椎间盘退变（主因）2 2、累积性损伤：长期震动、累积性损伤：长期震动 腰部过度负荷腰部过度负荷3 3、急性损伤、急性损伤4 4、遗传因素、遗传因素 . . 椎体间纤维环松弛，椎体间有较大的滑动度，椎骨下沉，相邻两小关节的重叠加大。长期处于坐位及颠簸状态时，腰椎间盘承受的压力较大，Nachemson测定驾驶汽车时的椎间盘压力为0.5kp/cm2。长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘退变及突出。当双下肢直立弯腰提取20kg重物时，椎间盘内压力增加到30kg/cm2以上，如椎间盘长期处于此压力时，即易在早期使纤维环破裂。腰扭伤或挫伤并不能引起腰椎间盘突出，但在失去腰背部肌肉的保护的情况下有
8、可能造成椎间盘突出。外伤可使髓核进一步突出到外面有神经支配的5层纤维引起疼痛。遗传因素也可能是病因学中加以考虑的方面。第十五页，共五十七页。 腰穿年龄、身高与性别不良体位、增加腹压职业因素、受寒受潮诱发因素腰穿后病人在数天之内严重腰痛，脊背部肌肉强直，一系列的X线摄片显示椎间隙比较狭窄。原因是在腰穿时，穿刺针穿破纤维环，髓核从针眼处漏出。第十六页，共五十七页。 临床表现临床表现1 1、腰背痛（最广泛的症状）、腰背痛（最广泛的症状）2 2、坐骨神经痛、坐骨神经痛3 3、下腹部或大腿前侧痛、下腹部或大腿前侧痛4 4、间歇性跛行、间歇性跛行5 5、肌肉瘫痪、肌肉瘫痪椎间盘突出时，刺激了外层纤维环及后
9、纵韧带中的椎窦神经纤维逐渐发生，多为钝痛由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至根部或足背突出的椎间盘可压迫腰1、2、3神经根出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧 疼痛随行走距离增多，疼痛麻木加重，取蹲位或卧床后，症 状逐渐消失压迫神经根严重时，出现神经麻痹，肌肉瘫痪第十七页，共五十七页。6 6、 麻木麻木7 7、 马尾综合征马尾综合征8 8、 患肢发凉患肢发凉9 9、 尾部痛尾部痛1010、小腿水肿、小腿水肿下肢麻木感这是中央型腰间盘突出症的这是中央型腰间盘突出症的最重要的临床表现。小便最重要的临床表现。小便障碍，鞍区感觉异常。障碍，鞍区感觉异常。患肢温度变低，尤以足趾的远端为甚患侧小腿水肿，下肢
10、相应的血管神经功能障碍第十八页，共五十七页。治疗腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症的的治治疗疗包包括括非非手手术术治治疗疗及及手手术术治治疗疗，治治疗疗方方法法取取决决于于病病情情轻轻重重及病程。及病程。第十九页，共五十七页。治疗原则非手术手术第二十页，共五十七页。非手术治疗主要适用于：非手术治疗主要适用于：年轻、初次发作或病程短者年轻、初次发作或病程短者病病程程虽虽长长但但症症状状和和体体征征较较轻轻、休休息息后后症症状状能能自自行行缓缓解者；解者；CTCT或或MRIMRI检检查查发发现现椎椎间间盘盘突突出出无无钙钙化化且且无无合合并并椎椎管狭窄症者；管狭窄症者；临临床床症症状状和和体体征征与与特
11、特殊殊检检查查结结果果不不符符且且难难以以用用某某个节段的腰椎间盘突出解释者；个节段的腰椎间盘突出解释者；不同意手术者。不同意手术者。 第二十一页，共五十七页。护理措施护理措施: :（1 1）绝对卧床休息）绝对卧床休息；（2 2）牵牵引引疗疗法法：有有骨骨盆盆牵牵引引法法、门门框框牵牵引法、手法抖动下牵引法。引法、手法抖动下牵引法。（3 3）药药物物治治疗疗；应应用用抗抗炎炎止止痛痛药药物物可可减减轻疼痛，协助病人休息疗法。轻疼痛，协助病人休息疗法。（4 4）推拿按摩疗法；针灸疗法）推拿按摩疗法；针灸疗法第二十二页，共五十七页。尽量达到只允许床上翻身，而不允许坐起及尽量达到只允许床上翻身，而不
12、允许坐起及站立，即使吃饭和大小便时也要达到上述要站立，即使吃饭和大小便时也要达到上述要求，卧床休息应达到求，卧床休息应达到3 3周，直至症状缓解甚周，直至症状缓解甚至消失。临床上病人往往抱怨卧床休息疗效至消失。临床上病人往往抱怨卧床休息疗效不够满意，其原因是没有达到绝对卧床休息，不够满意，其原因是没有达到绝对卧床休息，只是活动比平时稍有减少，那是没有用的。只是活动比平时稍有减少，那是没有用的。绝对卧床休息绝对卧床休息2323周后，逐渐下地活动，周后，逐渐下地活动，腰围固定应达到腰围固定应达到2323个月。可以用腰腿个月。可以用腰腿痛症状的改善程度以及直腿抬高试验度数痛症状的改善程度以及直腿抬高
13、试验度数的增加量来了解或衡量卧床休息疗效的增加量来了解或衡量卧床休息疗效。第二十三页，共五十七页。第二十四页，共五十七页。腰椎间盘突出症的常用术式腰椎间盘突出症的常用术式1.腰椎前、后路椎间盘髓核摘除术腰椎前、后路椎间盘髓核摘除术:2.腰椎间盘摘除的显微外科手术腰椎间盘摘除的显微外科手术3.cofflex腰椎间盘非融合手术腰椎间盘非融合手术4.低温等离子髓核射频消融术低温等离子髓核射频消融术5.人工髓核的应用人工髓核的应用第二十五页，共五十七页。椎间孔镜手术椎间孔镜手术椎椎间间孔孔镜镜是是一一个个配配备备有有灯灯光光的的管管子子，从从病病人人身身体体侧侧方方或或者者侧侧后后方方进进入入椎椎间间
14、孔孔，在在椎椎间间盘盘纤纤维环之外做手术。维环之外做手术。在在内内窥窥镜镜直直视视下下可可以以清清楚楚的的看看到到突突出出的的髓髓核核、神神经经根根、硬硬膜膜囊囊和和增增生生的的骨骨组组织织。然然后后使使用用各各类类抓抓钳钳摘摘除除突突出出组组织织、镜镜下下去去除除骨骨质质、射射频频电电极修复破损纤维环极修复破损纤维环。第二十六页，共五十七页。椎间孔镜治疗原理椎间孔镜治疗原理椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。第二十七页，共五十七页。椎间孔镜手术适应症：椎间孔镜手术适应症：1、适适于于各
15、各种种类类型型的的腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症（极极外外侧侧形形突突出出及及脱脱出出型型、游游离离型型、巨巨大大型型、骨化形成等）。骨化形成等）。2、椎间盘突出开放手术后复发者。、椎间盘突出开放手术后复发者。3、椎椎间间孔孔狭狭窄窄（小小关关节节突突增增生生、内内聚聚、外侧黄韧带肥厚下陷）外侧黄韧带肥厚下陷）4、椎体后缘骨刺。、椎体后缘骨刺。第二十八页，共五十七页。椎间孔镜手术禁忌症椎间孔镜手术禁忌症1、重要脏器功能不全及有出血倾向、重要脏器功能不全及有出血倾向2、神经元性疾病、神经元性疾病3、孕妇、孕妇4、精神异常者、精神异常者5、中央性骨性椎管狭窄症、中央性骨性椎管狭窄症6、腰椎滑脱症、腰
16、椎滑脱症第二十九页，共五十七页。第三十页，共五十七页。第三十一页，共五十七页。手术第一步手术第一步:标记并穿刺定位，首先定位椎标记并穿刺定位，首先定位椎间隙，间隙，根据根据CT、MRI测算出穿刺点，进针测算出穿刺点，进针点一般要旁开中线点一般要旁开中线12-14cm用龙胆紫做标用龙胆紫做标记记。第三十二页，共五十七页。手术第二步手术第二步:局麻局麻1%的利多卡因局麻进针点。的利多卡因局麻进针点。然后用手术刀片切一然后用手术刀片切一6-7mm的小切口，用的小切口，用12号专用穿号专用穿刺针经安全三角区到达突刺针经安全三角区到达突出髓核的后外侧（可以穿出髓核的后外侧（可以穿刺同时注入麻药）刺同时注入麻药）.第三十三页，共五十七页。手术第三步手术第三步:椎间盘造影椎间盘造影注射亚甲蓝：到达突出的注射亚甲蓝：到达突出的髓核向椎间盘内注入髓核向椎间盘内注入2-4毫毫升与亚甲蓝混合对比的显升与亚甲蓝混合对比的显影液。通常可以看到损伤影液。通常可以看到损伤的髓核。美兰通常把髓核的髓核。美兰通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色组织染成蓝色或蓝绿色。第三十四页，共五十七页。手术第四步手术第四步:直入导丝以及直
