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1、便秘的中医辨证和治疗 便秘的中医辨证和治疗 便秘系因气阴不足,阳虚寒凝,或燥热内结,痰湿阻滞,使大肠传导功能失常所致的,以排便间隔时间延长,大便干结难解,或虽有便意而排出困难为主要临床表现的病证。 西医学中因肠动力减弱、肠道刺激不足引起的便秘,肠神经功能紊乱引起的便秘,直肠肛门病变如肛裂、痔疮等引起的便秘,以及药物作用引起的便秘,热病伤阴后的便秘等,均可参照本篇辨证论治。便秘可以作为独立存在的疾病,也可以见于许多疾病病变过程中。 一、病因 1饮食因素过度饮酒,或恣食辛辣肥甘厚味、煎烤之品,以致胃肠积热,津液耗伤,燥热内结于肠道,肠道失于濡润;或食量不足,或进食蔬菜过少,或饮水不足,或经常食用方
2、便食品等,均可使水谷精微化源不足,肠道津液不足。以上因素使大肠津亏而失于濡润,粪便滞留大肠而成便秘。 2情志因素忧愁思虑,或郁怒伤肝,七情不和,均可使气机郁滞,进而导滞大肠传导失司,粪便滞留大肠,而成便秘;或气郁不解,而化火伤津,肠道失润,无水行舟,故大便干结不行;或气郁导致水津不布,肠道失润,而大便干结,或欲便不出。 3劳逸过度贪逸嗜卧坐久少动,易致意志消沉,体力下降,脏腑失调,气血郁滞,以致胃肠运动减弱,气机呆滞,大肠传导失职,久则中气暗耗,津液布散失常,气机壅滞,营血不畅,传导失职而为便秘。用脑过度,或积思难解,或长期夜间苦读,可致阴血暗耗,中气受损,血虚则肠道失于濡润,气虚则大肠传送无
3、力,而成便秘。房劳过度,放纵嗜欲,可致肾精亏损中气耗伤,气虚则大肠传送无力,精亏则肠道干涩而为便秘。 4正气亏虚久病之后,或失血,或过用发汗、利小便之法,皆可致阴津受损,血虚津亏则大肠失荣,肠道不润,而排便艰难。或病后阳虚,或素体阳虚或因过用苦寒药物,伐伤阳气,均可致阴寒内盛,滞留于肠道,阳气不运,阴津凝而固结,使津液不行,大肠传导失常致便秘。 二、病机 1发病本病多见于年老体衰,或久病,或饮食不节嗜食辛辣醇酒者。多缓慢发病。 2病位在大肠,与脏腑功能失调有关,与肾、肝、肺三脏关系最为密切。 3病性为实证、虚证和虚实夹杂证。虚为气虚、阳虚、血虚、津亏、精亏;实为热结、气郁、寒凝。 4病势初起多
4、为其它脏腑失调而影响大肠致病,久则病势逐渐向大肠发展,大肠传导失常,伤阴耗液,反过来又影响其它脏腑。 5病机转化初起多为肠道积热,耗伤津液,或七情不和,气机郁滞;病情进一步发展则耗气伤津,形成虚实夹杂;久则气血不足,下元亏损,阳虚阴寒内生,乃成虚证。 一、诊断依据 1排便时间延长,间隔3天以上,粪便干燥坚硬,难以排出,可伴少腹胀急、神倦乏力、胃纳减退等症。 2排除肠道器质性疾病。 3多见于老年、大病久病体弱、体质偏盛偏衰者。 二、鉴别诊断 1大肠癌粪便形状进行性变细,原有排便正常而近期出现便秘,年龄在45岁以上,粪便表面可见鲜血,或隐血试验持续阳性,肛门指检多可触到结节状坚硬肿块,指尖常染有血
5、迹,直肠 乙状结肠镜或纤维结肠镜检查及活体组织病理学检查可诊断。便秘一般无便血症状。 2肛裂排便开始即疼痛,便后有一短暂的间歇时间,疼痛缓解几分钟后,随之出现剧烈持续性疼痛,可长达数小时,粪便上带血,色鲜红,血量不多,点滴而下,或手纸染血,伴便秘、肛门痒。而便秘多无便血、疼痛表现。 一、辨证要点 便秘伴小便短赤,面红身热,口干El臭,嗳气频作,胁腹痞满,甚则胀痛,鼻息气热者多为实证、热证。便秘伴短气汗出,面色咣白,头晕目眩,心悸,神疲乏力,小便清长,四肢不温者,多为虚证、寒证。 二、治疗原则 以“通”立法。实者当清热、顺气、润肠通便;虚者当益气、养血、温通、生津、滋阴、润肠通便。不可一味单纯用
6、攻下法。 三、分证论治 1肠道实热 证候大便干结,腹胀满,按之痛,口干或口臭,舌苔黄燥,脉滑实。 证候分析热结于肠道,灼伤津液,大肠失濡润,则大便干结;热结于肠道则腹胀满;肠中有干结的粪便则按之痛;热熏蒸于上则口干或口臭;舌苔、脉象均为肠道实热之征。 治法清热润肠通便。 方药运用 (1)常用方麻子仁丸加减。药用火麻仁、芍药、杏仁、枳实、大黄、厚朴、白蜜。 方中火麻仁甘润滋脾,润肠通便为君药;臣以杏仁降气润肠,芍药养阴生津;佐以小承气汤(枳 实、大黄、厚朴)通腑泻热,导积通便;使以白蜜,清热解毒,润肠通便,养阴生津,引诸药入大肠。 (2)加减大便秘结日久,粪块坚硬者,加芒硝、全瓜蒌;津伤较重者,
7、见口渴喜饮,加玄参、生地、麦冬、石斛、芦根以养阴生津,增液行舟;若肝胃火旺者,加芦荟。 (3)临证参考本证若俱备阳明腑实证的主要症状,可用伤寒论诸承气汤治疗,但不可久服,以免攻伐太过,伤气耗津,通便后改投缓剂,如用麻子仁丸之类治疗,并在方中加养阴生津之品。 2肠道气滞 证候大便不畅,欲解不得,甚则少腹作胀,嗳气频作,舌苔白,脉弦细。 证候分析气机郁滞,升降失调,腑气不通,大肠传导失职,故大便不畅,欲解不得;肠道气滞则少腹作胀;气机郁滞上逆则嗳气频作;舌苔、脉象均为气机郁滞之征。 治法:理气导滞,润肠通便。 方药运用 (1)常用方六磨汤加减。药用槟榔、沉香、乌药、枳壳、人参、大黄。 方中槟榔行气
8、破滞而降气为君药;臣以沉香性沉而降气,乌药疏散宣通,入肺、脾而疏胸腹之逆气,可使逆气顺,肝气舒,肺脾和;佐以枳壳理气行滞,调胃肠气机,人参益气补中,降中有升,泻中带补,防伤正气;大黄苦寒,少许以引诸药入大肠下行,为使药。 (2)加减腹胀甚者,加莱菔子、青皮;肺气不降所致者,加苏子、前胡、桔梗,或改投苏子降气汤;气郁日久化火者,症见口苦咽干、苔黄者,加龙胆草、栀子、黄芩以清热泻火;有瘀血者,加桃仁、红花。 (3)临证参考本证以调畅气机为要,不可妄投硝黄之类。方中诸药皆为辛温芳香走窜之品,中 病即止,不可久服,以防耗损正气。 3脾虚气弱 证候大便干结如栗,临厕无力努挣,挣则汗出气短,面色萎黄无华,
9、神疲气怯,舌淡,苔薄白,脉弱。 证候分析脾虚气弱,则大肠气亦不足,传导功能减弱,或无力传导,使糟粕停于肠道,久则成结,更难传出;气虚则临厕无力努挣,努挣后便出,气随便泄,故汗出气短,神疲气怯;脾虚气弱则面色萎黄无华;舌、脉均为脾虚气弱之征。 治法补脾益气,润肠通便。 方药运用 (1)常用方补中益气汤加减。药用人参、炙黄芪、炙甘草、白术、当归、陈皮、枳壳、升麻、柴胡、白蜜。 方中以人参大补脾肺之气为君药;臣以炙黄芪、炙甘草健脾益气和中。同时黄芪还有固腠理止汗之功,白术燥湿健脾,当归和血益阴润肠;陈皮理清浊相干之乱气,且防甘味药致中焦滞满,枳壳调气,收缩弛缓的大肠,并少佐升麻、柴胡升下陷之清气,清
10、阳升则浊阴降,同时陈皮、枳壳配升麻、柴胡升降结合,调理气机,四药共为佐;自蜜清热解毒,润肠道便,引诸药入大肠,且有健脾益气之功,为使药。 (2)加减体胖,咳嗽痰多,苔白腻者,加桂枝、半夏、白芥子以化痰;便于结甚者,加生地、柏子仁以滋阴;食欲欠佳者,加砂仁。 (3)临证参考本证当以补气健脾益肺为主,佐以滑利润肠之品,中气得斡旋,肠道得润,则大便自通。常用药如炙黄芪、人参、太子参、白术、百合、沙参、当归、枳壳等。白术生用大剂量(120g150g),有健脾益气通便之功。枳壳之用,非仅在调气,且有收缩弛缓大肠之功。虚 者不可泻下通便,大黄、芒硝之品,皆为攻伐,故禁忌。此外,胃虚者润下忌用肉苁蓉,体丰痰
11、湿重者,亦不相宜,以其下咽作呕也。同时柴胡、升麻二药用量不能过大,一般为125g,最多不超过3g。 4脾肾阳虚 证候大便秘结,面色咣白,时眩晕心悸,甚则少腹冷痛,小便清长,畏寒肢冷,舌质淡,体胖大,苔白润,脉沉迟。 证候分析脾肾阳虚,命门火不足,寒冷之气滞结于大肠,浊阴凝聚,阳气不行,津液不通,故大便秘结;阳虚阴寒内盛则面色咣白,甚则少腹冷痛;脾肾阳虚,元阳不足,则时眩晕心悸,畏寒肢冷;肾阳不足,膀胱气化不利则小便清长;舌、脉均为脾肾阳虚之征。 治法温补脾肾,润肠通便。 方药运用 (1)常用方济川煎加减。药用肉苁蓉、当归、牛膝、泽泻、升麻、枳壳。 方中重用咸温之肉苁蓉,温补肾阳,并能润肠通便为
12、君药;当归辛甘而温润,养血和血又能润肠,牛膝益肝肾而养阴血,善下行,共为臣药;泽泻性降入肾而泄浊并有润肠之功,同时泽泻合牛膝能引药下行,枳壳宽肠下气,稍加升麻轻宣升阳,与当归、肉苁蓉相配,亦可润肠通便,与泽泻、枳壳相合,则得欲降先升之妙,使补而不滞,共为佐使药。 (2)加减气虚者,加炙黄芪、党参、白术、山药、人参;肾虚者,加山萸肉、生地、熟地黄;寒重者,加干姜、肉桂、吴茱萸,亦可于方中加入核桃仁、锁阳、黑芝麻以温补肾阳,润肠通便;老年人可加半夏、精制纯硫黄。 (3)临证参考本证以阳虚为主,且多伴气虚、寒湿,故在治疗时,需配伍益气和利湿燥湿之品。后者既可防温补过热,伤阴津,又可防温热与湿相结,酿
13、成湿热。 5阴虚肠燥 证候大便干结,状如羊屎,口干少津,纳呆,舌红少苔,脉细数。 证候分析阴虚则肠道失濡润,粪便在肠道中涩滞难行,故便干结,状如羊屎;阴虚津液亏耗,无以上奉于口,故口干少津;胃失濡养而纳呆;舌、脉均为阴虚有热之征。 治法滋阴生津,养血润燥。 方药运用 (1)常用方增液汤加减。药用玄参、麦冬、生地、柏子仁、松子仁、郁李仁、陈皮、白蜜。 方中重用玄参养阴生津,清热润燥为君药;麦冬益肺阴,滋液润燥,生地黄滋肾阴,养阴清热,二药共为臣药,三药合用性均属寒而质润,相辅相成,共奏滋阴液清热,润肠通便之功;佐以多脂之柏子仁、松子仁、郁李仁润燥通便滑肠,陈皮理气和胃,调气 机;使以白蜜清热解毒
14、,滋阴润燥滑肠,引药入大肠。 (2)加减血虚者,加熟地、当归、白芍、阿胶、川芎;心烦口干,舌红少津者,加知母、石斛、玉竹以清热养阴;年老之人加黑芝麻、桑椹、核桃肉、何首乌;脘腹胀甚者,加少量枳壳、厚朴。 (3)临证参考阴虚肠燥之便秘,不可误作实证通利攻下,只宜滋阴、养血、润燥。 (一)实秘;大便秘结而腹胀拒按者。 1 热秘:大便干结。小便短赤。腹部胀满,按之作痛。口干口臭或口舌生疮。身热面赤。舌质红,苔黄燥,脉滑数 脾约麻仁丸加减;麻仁8克白芍4克炙枳实4克大黄8克炙厚朴5克蜂蜜60克杏仁4克 1.大便干结而坚硬者,可加芒硝。 2.如干舌燥,津液耗伤者可加生地、玄参、石斛。 3.如兼痔疮便血,宜加槐花、地榆。 便秘加减:1.津液耗伤较盛,口渴喜欢,大便坚硬者,宜加沙参、生地、麦冬、玄参等,以增液行舟。 2. 秘结日久不通,大便坚硬者,可加玄明粉以咸寒软坚而通便。 便秘加减2: 1. 大便秘结日久,粪块坚硬者,加芒硝、全瓜蒌; 2. 津伤较重者,见口渴喜冷饮,加玄参、生地、麦冬、石斛、芦根以养阴生津,增液行舟, 3. 若肝胃火旺者,加芦荟。 2若兼郁怒伤肝,症见易怒目赤+更衣丸朱砂(研飞如面)15克芦荟研细)2