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1、导致高血压CV风险增加的相关因素北京大学第一医院 老年内科 刘梅林高血压导致靶器官损害高血压病不仅仅是血压的升高高血压病不仅仅是血压的升高靶器官损害靶器官损害: LVH 血管结构损害血管结构损害 收缩期高血压收缩期高血压 LV功能障碍功能障碍 脑小血管疾病脑小血管疾病 尿白蛋白尿尿白蛋白尿 / GFR 药药物物数数量量CVD 危险危险高血压病程进展高血压病程进展 ：10 50 yrs心血管疾病心血管疾病: CHD / CHF 卒中卒中 / TIA 痴呆痴呆 肾脏疾病肾脏疾病 死亡死亡高血压高血压: 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 糖代谢异常糖代谢异常 血压调节异常血压调节异常 无心血管疾病无心血管疾
2、病 高血压前期高血压前期高血压高血压 + 靶器官损害靶器官损害高血压高血压+ 临床疾病临床疾病Williams B. Lancet. 2006; 368: 6-8 80%高血压患者合并多种危险因素高血压患者合并多种危险因素Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10STwo25%ThreeThree22%22% FourFour 8%8% None19%One26%男性男性合并问题合并问题:肥胖肥胖糖代谢异常糖代谢异常高胰岛素血症高胰岛素血症低低HDL-C高高LDL-C高高TG高尿酸高尿酸LVHTwo24% Four Four12%12%ThreeThree
3、20%20%None17%One27%女性女性50% 并存并存2种及以上的合并症种及以上的合并症与与CV风险相关的影响因素风险相关的影响因素血压升高程度血压变异血压节律变异脉压PWV长期血压控制状况治疗依从性血压相关死亡率与血压水平显著相关血压相关死亡率与血压水平显著相关 Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S中风死亡中风死亡冠心病死亡冠心病死亡01464128256Stroke Mortality (Floating Absolute Risk* and 95% CI)Age at risk:232168120140160180Usual SBP,
4、 mmHg8089 years7079 years6069 years5059 years01464128256IHD Mortality (Floating Absolute Risk* and 95% CI) Age at risk:232168120140160180Usual SBP, mmHg8089 years7079 years6069 years5059 years4049 years(N=958,074)降压达标是高血压治疗的核心目标BP Lowering Trialists Collaboration. Lancet 2003SBP difference between r
5、andomized groups (mmHg)SBP difference between randomized groups (mmHg)1.501.501.251.251.001.000.750.750.500.500.250.251.501.501.251.251.001.000.750.750.500.500.250.251.501.501.251.251.001.000.750.750.500.500.250.251.501.501.251.251.001.000.750.750.500.500.250.251.501.501.251.251.001.000.750.750.500.
6、500.250.25StrokeStrokeMajor CVDMajor CVDCHDCHDCVD deathCVD deathTotal mortalityTotal mortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024Relative risk of outcome eventRelative risk of outcome event测量方法不同、诊断高血压的标准不同方法收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压1409024小时动态血压125-13080白天血压130-13585
7、夜间血压12070家庭自测血压130-135852007ESH/ESC 指南 European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.24小时动态血压小时动态血压检测的临床意义检测的临床意义24小时血压控制情况小时血压控制情况鉴别勺性和非勺性鉴别勺性和非勺性识别识别“白大衣高血压白大衣高血压”按时相划分瞬时血压变异 (beat-to-beat)短时血压变异 (short-term reading-to-reading within 24h)长时血压变异 (long-term or day-to-day)血压变异IDACO
8、: 晨峰血压的预测价值 Li Y, et al. Hypertension 2010;55:1040-1048全因死亡全因死亡心血管事件心血管事件夜间夜间-白天收缩压比值越大，白天收缩压比值越大，心血管事件和总体死亡率越高心血管事件和总体死亡率越高 Stolarz-Skrzypek K et al, Hypertension Research 2010; 33: 757766ASCOT研究随访期血压变异与CV 风险关系密切StrokeCADVisit-to-visit variability and maximum SBP are the strongest predictive factor
9、 for Stroke, independent of mean SBPRothwell P,et al. Lancet 2010; 375: 895905VIM=variation independent of mean.常见血压昼夜节律变异的分类CLINICAL AND EXPERIMENTAL HYPERTENSION, 26:177189, 2004血压节律变异分为非勺型血压(non-dippers)，夜间血压增高型(extreme non-dippers)以及夜间血压过低型(Extreme-dipping)非勺型血压以及夜间血压增高型血压患者心血管事件危险增加，与卒中和心脏事件关系密
10、切夜间血压过低的患者心血管缺血事件增加，与非致死性缺血性卒中和无症状性心肌缺血关系密切降压治疗时应关注是否恢复血压正常节律非勺型及夜间血压增高型患者心血管事件增加Rothwell P,et al. Lancet 2010; 375: 895905年龄早发心血管病家族史超重或肥胖降压药物治疗方案影响血压昼夜节律的因素影响血压昼夜节律的因素Chin J Epidemiol 2004; 25:710-714Kao YT et al. Journal of Human Hypertension (2010), 1724h脉压是多种CV风险的预测因子Triantafyllidi H, et al., A
11、m J Hypertens 2010;23:1265-72.脉压升高与IMT显著相关Wang KL, et al., Hypertension. 2010;55:799-805.颈-股PWV增高是高血压患者心血管事件的独立预测因子PWV升高对15年全因死亡以及心血管死亡的影响Triantafyllidi H, et al., Am J Hypertens 2010;23:1265-72.PWV升高与左室肥大和冠脉血流储备显著相关左室肥大左室肥大CFR长期血压波动与卒中的发生显著相关Group 1：平均血压低，血压波动小Group 2：平均血压低，血压波动大Group 3：平均血压高，血压波动小
12、Group 4：平均血压高，血压波动大Brickman AM, et al., Arch Neurol. 2010;67(5):564-569.糖尿病高血压患者血压不达标的主要原因 基于2004-2005年对161,697名糖尿病患者的流行病学调查发现，依从性差是糖尿病高血压患者血压不达标的三大主要原因之一。121,206名糖尿病患者伴发高血压，其中47%患者血压高于130/80mmHgJulie A Schmittdiel. et al. J Gen Intern Med 2008;23(5):588-94依从性差未接受强化治疗接受强化治疗仍不达标糖尿病高血压患者依从性差显著增加住院和死亡风
13、险Michael研究：依从性与糖尿病高血压患者住院和死亡相对风险比（OR）P. Michael Ho. et al. Arch Intern Med. 2006;166:1836-41住院风险死亡风险 对降压治疗依从性差 对降糖治疗依从性差 降压特点改善血压变异改善随访间血压变异改善血压生理节律变异减少PWV用药依从性氯沙坦降压数据透析高血压患者，氯沙坦为基础治疗显著降低患者血压变异*P0.05 vs. Baseline; # P140mmHg 或DBP90mmHg)，比较使用氯沙坦25-100mg与对照药物(除ACEI和ARB以外的降压药物)治疗，对患者24小时动态血压、血压变异、超声心动图
14、以及生化指标的影响。血压变异系数为患者每30分钟血压变化标准差与平均动脉压的比值。氯沙坦治疗氯沙坦治疗12个月显著降低夜间血压变异个月显著降低夜间血压变异动态收缩压变异系数动态收缩压变异系数(%)氯沙坦非RASI治疗组* #* #血压生理节律的影响因素交感神经系统及RAS系统异常激活血管壁病理性改变肾脏日间排钠能力GENRES研究Hiltunen. AJH; 2007 氯沙坦与氨氯地平的降压疗效与不同变量的相关系数（收缩压） 氯沙坦 氨氯地平年龄疾病耐受性*既往降压药使用量BMI*WHR血压节律变异P0.001P0.001P0.001*该因素与降压疗效呈负相关。Los/HCTZ 50/12.5
15、mg较缬沙坦160mg 对于恢复血压昼夜节律的优势Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004勺型血压患者 n=11P0.01P=NSP=NSP=NSLos/HCTZ与缬沙坦治疗与缬沙坦治疗24周对日间周对日间/夜间平均动脉压水平的影响夜间平均动脉压水平的影响Los/HCTZ 50/12.5mgValsartan 160mg非勺型血压患者 n=21脂联素水平与C反应蛋白水平共同影响高血压患者PWV高血压患者PWV与血浆CRP水平和脂联素水平直接相关European Heart Journal (2007) 28, 11621169IFG/IGT人群，氯沙坦为基础的治疗促
16、进脂联素分泌 一项纳入65例伴有IGT/IFG患者的随机、双盲、临床试验，随机分配至CCB组(n=32)或氯沙坦组(n=33)后分别接受氯沙坦25-100mg或CCB治疗3个月。氯沙坦组患者血清脂联素显著增加，而CCB治疗组较基线无改变。氯沙坦或CCB为基础的治疗后血清脂联素水平较基线的改变（%，g/ml）高分子量脂联素治疗后改变（%）血清脂联素水平治疗后改变（ g/ml）*P0.0001CCB氯沙坦CCB氯沙坦Hypertens Res 2008; 31: 16111618P0.01伴有代谢综合征的高血压患者氯沙坦治疗1年有效降低PWVVintr Lek. 2010;56(8):880-3降
17、压治疗1年后的用药持续性Bloom研究：不同降压药物治疗1年后患者持续用药比例（%）噻嗪类利尿剂受体阻滞剂CCBACEI氯沙坦Bloom. Clin Ther 1998;20:67181*氯沙坦组与ACEI组相比p0.007；4年持续用药依从性 一项回顾性、纵向队列研究，共纳入15,175例高血压患者，随访4年评估用药依从性。Conlin研究：治疗至48月持续服用氯沙坦的患者比例显著高于其他药物组Conlin et al. Clin Ther 2001;23:19992010* 与CCB、受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂组比p0.03；国外研究：科素亚具有降尿酸作用Wurzner G，2001（瑞士）
18、（瑞士）科素科素亚亚50mg/d厄厄贝贝沙坦沙坦150mg/d47mmol/L科素科素亚亚50 mg/d缬缬沙坦沙坦80mg/dElliott WJ, et al. Clin Ther. 2001;23(8):1166-79P0.05P0.05Wurzner G, et al J Hypertens 2001;19(10):1855-60.Elliott WJ，2001（美国）（美国）8mmol/L治治疗疗4周后血清尿酸自基周后血清尿酸自基线线的的变变化化(n=13,伴有高尿酸血症和痛伴有高尿酸血症和痛风风的高血的高血压压患者患者)治治疗疗12周后血清尿酸自基周后血清尿酸自基线线的的变变化化(
19、n=495,轻轻中度高血中度高血压压患者患者)0.3mg/dL0.1mg/dLP=0.001P=0.001中国数据：科素亚降低高血压患者的尿酸水平Dang A, et al. J Hum Hyper 2006; 20 : 45-50血血压(mmHg)周周18016014012010080600基线基线4第第4、8周两周两组间降降压疗效均无效均无显著性差异（著性差异（P =NS）氯沙坦氯沙坦 50mg厄贝沙坦厄贝沙坦 150mg氯沙坦氯沙坦 100mg厄贝沙坦厄贝沙坦 300mg科素亚科素亚 (n=162）厄贝沙坦厄贝沙坦 (n=163）8 8中国数据：科素亚降低高血压患者的尿酸水平Dang A
20、, et al. J Hum Hyper 2006; 20 : 45-508 8氯沙坦沙坦 厄厄贝沙坦沙坦周周7006005004003002000基线基线4n=351, 伴高尿酸血症的中国高血压患者伴高尿酸血症的中国高血压患者血清尿酸血清尿酸血清尿酸血清尿酸(mol/L)(mol/L)P0.001P0.001降压治疗不仅仅是血压达标血压变异： ASCOT研究显示随访期血压变异与CV 风险关系密切血压节律变异：非勺型血压以及夜间血压增高型血压患者心血管事件危险增加脉压： 24h脉压是多种CV风险的预测因子 PWV：颈-股PWV增高是高血压患者心血管事件 的独立预测因子长期血压控制依从性Thanks
