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1、 桡骨膜瓣结合Herbert螺钉内固定治疗腕舟骨骨不连的临床体会 腕舟状骨骨折是最常见的腕部骨折,多发于青年人，由于其特殊的解剖位置和供血特点，极易发生骨折不愈合及缺血坏死，严重影响腕关节功能。手术治疗的方法很多，理想的方法是重新恢复舟状骨血供，克服局部应力和剪力，促使其愈合，恢复腕关节功能。我院针对11例腕舟骨骨不连患者采用桡骨带血管骨瓣结合Herbert螺钉内固定治疗治疗,取得了一定疗效。关键词：带血管桡骨膜瓣；腕舟骨骨不连1.临床资料1.1一般资料本组11例均为男性,年龄1734岁,平均23.5岁。骨折位于左侧4例,右侧7例;骨折时间310个月,平均7个月。均有明确的手腕部受伤史,伤后早
2、期行管型石膏外固定4例;未充分治疗5例;伤后未就医2例,到我院就诊时诉腕部疼痛,腕关节屈伸及桡偏活动受限等。查体受伤侧鼻烟窝区压痛阳性。摄X线片示腕舟骨腰部骨折,骨折线清晰,骨折端骨质硬化,其中5例出现囊性变。1.2手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，应用气囊止血带不驱血止血。以患侧腕背桡侧鼻烟窝为中心作“S”形纵切口，长约5-7cm，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露出桡神经浅支及头静脉并予以保护，在第1、2伸肌腱鞘支持带表面及桡骨茎突背侧骨膜表面寻找骨间背侧动脉桡侧终末支至桡骨茎突的分支，解剖桡骨茎突桡侧桡动脉的茎突返支，予以保护。于腕背侧十字切开腕关节囊，显露舟骨骨折处，清除骨折端瘢痕组织及
3、硬化骨，打通囊性区造成新鲜的骨创面，复位骨折，自近端向远端沿舟骨长轴线钻入1枚1mm导钉，C臂机下确定骨折位置良好后拧入合适长度的Her-bert螺钉内固定，然后在桡骨远端背外侧纵向切取带血管的桡骨骨膜瓣约1.2cm4.2cm，骨膜瓣蒂部位于桡骨远端，松开止血带，确认骨膜瓣血供良好后，将骨膜瓣翻转180，骨质面贴合在骨折处，同时将1.5mm铆钉固定于舟骨远端与骨膜瓣紧密缝合固定，并把骨膜瓣与周围组织及关节囊加强缝合，修复关节囊及背侧腕骨间韧带，彻底止血，关闭伤口。术后常规石膏托固定于轻度掌屈位，腕尺偏10-15。术后3d开始做除拇指外的其余各指掌指关节及指间关节的被动活动，2周后拆线，更换管型
4、石膏固定于功能位6-10周，每月随访X线片，根据骨折愈合情况决定拆除石膏，并开始腕关节功能锻炼。2结果术后11例患者全部获得随访，随访512个月,平均7.5个月,伤口均一期愈合，术后复查X线片骨折均愈合,术前囊性变区可见骨小梁通过,骨折线均于16周内消失;腕部疼痛以及腕关节桡偏及背伸受限等症状、体征消失。按照Garland和Werley疗效标准1评定,优8例,良3例,优良率100%。3讨论造成腕舟骨骨不连的原因较多，主要是由于舟骨自身血液供应特点所决定，因其表面大部分为关节软骨，仅靠舟骨结节部和腰部背侧韧带附着处的滋养血管提供血液供应，一旦发生骨折，骨内血管网遭到破坏，骨折端丧失血供，而导致骨
5、折不愈合，甚至骨坏死；其次当舟骨骨折后，腕中关节的活动将通过舟骨骨折线，使舟骨骨折端受到很大的剪应力，以致骨折端不能牢固固定，同时桡骨茎突对舟骨骨折端产生压应力，更加重舟骨骨折不愈合2。腕舟骨骨不连一直是困扰骨科学界的问题之一,治疗的主要目的是舟骨重建,减轻或消除腕部关节的炎性病变,从而尽可能的恢复腕关节的生理功能。传统的治疗方法包括桡骨茎突切除术、近排腕骨切除术、部分或全部腕关节融合术等,均已被证明可改善腕部功能。但这些术式不能满足较高的功能要求,目前应用较少。近年各类植骨术以及腕部相关关节的成形等被用来治疗腕舟骨骨不连,应用带血管蒂或游离血管的骨瓣移植也越来越多地应用于临床。松质骨植骨治疗
6、腕舟骨骨折不愈合被证明是可靠的手段,这种方法由Matti最先介绍并由Russe改良3。随着基础研究以及显微技术的进步,人们认识到,形成腕舟骨骨不连的重要原因是骨折块的血运遭到破坏,上述治疗方法虽然从力学方面保证了骨折端的稳定,各类植骨术还为骨不连提供了成骨通道,但均不能为骨折端提供可靠的血液循环保证4。带血管骨瓣移植的方法,用正常组织替代了骨折端被破坏的血管网,能够为骨折端提供可靠的循环保证。桡骨带血管骨瓣结合Herbert螺钉治疗与传统术式比较有如下优势：手术在同一切口完成，操作简单，损伤小；桡骨远端血管蒂骨膜瓣血管解剖恒定，血供可靠，操作时不需在显微镜下进行；骨膜瓣逆行转移可包绕舟骨全长，
7、重建舟骨血运；骨膜瓣覆盖于舟骨，相当于其自身的骨膜，促进骨折处血管化和成骨功能；Herbert螺钉提供相对有力的内固定，使得骨折处加压，提高骨折愈合率，减少外固定时间，改善预后；螺钉尾部埋入关节软骨内，不需二次取出，可早期活动腕关节；应用微型铆钉固定骨膜瓣，安全可靠，避免了骨膜瓣滑脱的风险。缺点是：术者要有一定的显微外科基础，必须熟悉解剖，通常在基层医院难以开展，另外Herbert螺钉价格稍贵且对于较小的骨折块不宜应用Herbert螺钉固定。综上所述，桡骨带血管骨瓣结合Herbert螺钉治疗腕舟骨骨不，其疗效确切可靠，是一种理想的手术方式。参考文献1SarmientoA,PrattGW,BerryNC,etal.collesfrac-tures.FunctionalbracingsupinationJ.BonejointSurgAm,1975,57(3):311-317.2王斌，顾建辉等.第一、二伸肌室间支持带上动脉为血管蒂的楔形骨瓣转移治疗舟骨骨不连J.中华手外科杂志，2009，25(1)：15-18.3卡奈尔.坎贝尔骨科手术学M.卢世璧,译.9版.济南:山东科学技术出版社,2001:3381-3386.4王平,张慧萍等.带筋膜蒂骨瓣转移治疗腕舟骨骨不连分析J.实用骨科杂志,2002,8(3):180-181. -全文完-
