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1、腓肠肠神经经-小隐隐静脉营营养血管皮瓣的临临床应应用抚州市第一人民医院 骨科 雷荣福 王智华【历史】以往对小腿中下段、踝部和足跟部的皮肤、软组织 缺损，传统的修复方法是应用各种肌（皮）瓣、交腿皮瓣覆盖创面，其修复范围有限。游离皮瓣虽然可以修复较大面积的皮肤、软组织 缺损，但需显微外科技术支持，且风险大，难以普及。1992年Masquelet和Bertelli等1首先提出了皮神经营养血管筋膜皮瓣的概念，并且设计了腓肠神经-小隐静脉筋膜皮瓣修复小腿下1/3段、踝足部以及前足的软组织 缺损。【历史】此后有关腓肠神经营养血管皮瓣的解剖及临床应用报道愈来愈多2-3。这些报道大多以皮瓣逆行转移的方式修复踝
2、、足部及小腿远1/ 3 段胫前的皮肤软组织 缺损，皮瓣切取部位一般未超出小腿后侧近中1/ 3 交界平面。由于多数学者强调旋转点应放在有较大穿支动脉的部位，临床上遇到前足部创面修复可能束手无策。1999 年Nakajima等5提出小隐静脉也有一套营养血管系统，可以切取以小隐静脉营养血管为蒂的岛状皮瓣，皮瓣切取部位也可在小腿后侧上段。此后，腓肠神经营养血管皮瓣出现了不少临床改进方法。柴益民等6报道了以穿支动脉蒂腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣，张发惠等7提出腓肠神经-小隐静脉营养血管与肌、骨、皮的营养血管同源性的复合皮瓣解剖学理论，宋一平等8先后报道了腓肠神经-小隐静脉营养血管腓肠肌皮瓣和骨皮瓣的成功临
3、床应用。. 【应用解剖】（一）腓肠神经 的来源与分布腓肠外侧神经起自腓总神经，起点在距腓骨头平面上方7cm，小腿后正中线偏外侧2cm处。腓肠外侧皮神经发出后沿腓肠肌外侧头表面下降，穿出腘筋膜后走行于小腿后外侧部浅筋膜中。腓肠内侧神经由胫神经发出，伴效小隐静脉在浅筋膜深部下降，行于腓肠肌两头之间的沟内或肌内，约在小腿中部与腓肠神经交通支汇合成腓肠神经。汇合处距外踝尖12cm，距腓骨头水平面19cm。腓肠神经浅出深筋膜后伴小隐静脉向外下方行至足外侧，沿途发出2-3个分支，分布于小腿后外侧下半或下1/3，支配外踝区及足背外侧皮肤感觉 （二）腓肠神经-小隐静脉的营养血管腓肠神经为多源血供。其营养动脉来
4、源于腓肠浅动脉（也称腘窝中间皮动脉）和穿动脉。腓肠浅动脉在腓骨头上方5.0cm由腘动脉发出，在腓肠肌内或深筋膜下伴随腓肠内侧皮神经下行，达小腿后面下半或下1/3浅出，沿腓肠神经行走行，发出分支营养神经及其周围皮肤。穿动脉来源于腓动脉肌间隔穿支和胫后动脉肌皮支。腓动脉起始后，沿腓骨的内下方下行，沿途发出肌间隔穿支4-8支，由小腿三头肌与腓骨长、短肌之间的外侧肌间隔穿出，它们均发支营养神经及周围的筋膜皮肤。在外踝附近有2条动脉穿支：1、跟外侧动脉穿支；2、外踝后动脉穿支。 （三）腓肠神经-小隐静脉营养血管与邻近肌、骨、皮的血供关系解剖学研究证实，皮神经营养血管与皮肤血供有密切关系：皮神经必然伴行一
5、条皮动脉，在深筋膜上，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤。 1、腓肠肌区的肌皮穿支腓肠肌的内侧头动 脉来自腘动脉的腓肠内侧动脉，外侧头动 脉来自腘动脉的腓肠外侧动脉。二者动脉主干入肌后沿肌纤维长轴 下行，沿途发26支的肌皮穿支，穿出肌质和深筋膜后至皮下，形成深筋膜下血管网和皮下血管网，并分支加入皮神经-浅静脉的营养血管。 2、比目鱼肌的肌皮穿支比目鱼肌血供主要源于胫后动脉。胫后动脉肌间隙支穿经比目鱼肌与趾长屈肌间隙时分出比目鱼肌支，营养其内侧半及边缘皮肤。比目鱼肌外侧半血供主要源于腓动脉肌间隔穿支。 其发出的肌支营养外侧半及边缘，皮支则形成深筋膜下血管网和皮下血管网
6、。3、邻近的肌皮穿支在腓肠肌内、外侧头间 隙，腓肠肌内侧头与比目鱼肌交界的内侧肌间隙，腓肠肌外侧头与比目鱼肌交界的外侧肌间隙，通常分出穿支。内侧肌间隙肌皮支穿支1-2支，穿出点距腓肠肌内侧头交界点上4.6cm，距肌间沟内6cm，外侧肌间隙肌皮支穿支1-5支，穿出点距腓肠肌外侧头交界点上5.8cm，距肌间沟外3.7cm；腓肠内侧皮神经有腓肠肌内、外侧头间 隙中下行，其营养血管通常分出1-3支肌皮穿支，穿出点距腓肠肌外侧头交界点上3.7cm。 4、腓骨的骨膜血管腓动脉肌间隔动脉穿支通常分出骨膜支分布腓骨，与弓状动脉构成骨膜动脉网。5、腓肠神经-小隐静脉营养血管的分布吻合远端的腓肠神经与小隐静脉伴行
7、密切，但在小腿中段，腓肠神经与小隐静脉的间隔在0.5-1.8cm之间，与小腿后肌间隔相距2.0-4.5cm。分布腓肠神经-小隐静脉的穿支血管，在穿出深筋膜时同样发出深筋膜支、皮支、腓肠神经和小隐静脉营养血管。其中皮神经静脉营养血管支在神经侧旁分出上行支、下行支和静脉营养血管支。它们互相构成皮神经干血管链和静脉营养血管链。 6、腓肠神经营养血管皮瓣的供血面积从新鲜标本可见，与腓肠神经伴行的腓肠浅动脉沿途发出分支营养神经外，尚发出分支供应皮肤并参与筋膜血管网的形成。胫后动脉的肌皮支和腓动脉的肌间隔皮质在腓肠神经的周围分为上下支，借分支与筋膜皮支形成广泛的筋膜皮血管网。在小腿远端，腓肠浅动脉也与腓动
8、脉的肌间沟穿支或（和）胫后动脉的肌皮支存在恒定的吻合，其营养范围可达13.6cm6.3cm。7、皮瓣区的静脉回流皮瓣区的静脉回流有2种方式：（1）腓肠浅动脉和穿动脉的伴行静脉，平均1-2条，收集皮神经营养静脉及皮动脉的静脉血。（2）浅静脉（小隐静脉），该静脉起自外踝后方的足背静脉，伴随腓肠神经内侧或外侧上行。 1、腓肠外侧皮神经2、腓肠内侧皮神经3、腓肠神经4、小隐静脉 【皮瓣选取】（一）近端蒂皮瓣1、皮瓣设计（1）皮瓣轴线：以腘窝中点至外踝内侧缘连线为 皮瓣中轴，根据受区创面大小、形状、所在部位，在该中轴线上于小腿下2/3段确定切取皮瓣的部位和大小范围，标记肌皮瓣的切口线；（2）皮瓣旋转点：
9、以近端伴行营养血管为旋转点。2、皮瓣切取在外踝和跟腱之间切开皮肤，在皮下筋膜层内分离出与小隐静脉伴行的腓肠神经，在其表面向近端做锐性分离，至外踝尖上约6.5-7cm处，可见腓肠神经的伴行血管丛深面穿出，分布于腓肠神经表面向近端行走，在神经两侧各0.5cm处切开深筋膜，在深筋膜深面将神经游离出，向近端分离。根据腓肠神经伴行营养血管从深筋膜深面穿出部位的确切位置，以此点为蒂做旋转点。分离至小腿中段腓肠肌肌腹时，皮神经会穿深筋膜进入肌肉，这时应 注意不要让神经和皮瓣分离，在神经深面连同肌袖和周围的深筋膜，将整个皮瓣切下来。皮瓣可顺时针 或逆时针或反转180，经皮下隧道或明道转移至受区。 （二）远端蒂
10、皮瓣1、皮瓣设计（1）皮瓣轴线：以小腿后肌间隔（相当于腓骨小头与外踝尖连线）垂线为皮瓣中轴；（2）皮瓣位置：在皮瓣中轴线上切取腓肠神经小隐静脉的皮瓣；（3）皮瓣血供：腓动脉最下支肌间隔穿支或外踝后动脉穿支或跟外侧动脉穿支；（4）皮瓣旋转点：外踝尖上5cm左右或外踝尖上3cm或平外踝尖。2、皮瓣切取一般先显露蒂部的轴心血管，确认其位置，在按设计切开皮瓣周缘。切开蒂部皮肤行皮下浅筋膜内游离，寻找腓肠神经及小隐静脉并将其包含在蒂内，注意在神经及伴行血管两侧各保留约1cm宽的筋膜组织，蒂的宽度应3cm。在皮瓣的近端及其两侧切开皮肤，直达深筋膜下间隙。切断小隐静脉，在腓肠肌内、外侧头之间深层处，找出腓肠
11、神经及其伴行的腓肠浅动脉，切断并结扎，在深筋膜下间隙向远端分离直至旋转点，将神经及伴行血管、小隐静脉包入皮瓣内。皮瓣掀起后可经隧道或明道转移至受区，供区直接缝合或游离植皮。 腓肠神经-小隐静脉 蒂皮瓣设计 3、肌皮瓣切取带腓肠肌皮瓣，先切皮瓣外缘直达深筋膜，掀起皮瓣游离至后肌间隔，可见由后肌间隔或由比目鱼肌穿出的肌皮穿支予以结扎。提起皮瓣再向腓肠肌外缘游离，此时可见肌皮动脉穿支浅出处并与皮相连。依修复需要切取带肌皮穿支的腓肠肌外侧肌瓣，并缝合固定于皮瓣内（ 取带比目鱼肌瓣也是如此）。切开皮瓣其他周缘，深筋膜下掀起皮瓣，沿神经血管束走向切开蒂部皮肤，真皮下游离蒂部直达旋转点，此时远端蒂部的基底部
12、可见腓动脉穿支及交通支。在旋转点以远结扎小隐静脉，将皮瓣转至受区。 骨皮瓣切取在皮瓣近端切开皮肤显露腓肠神经及静脉，并切断结扎。先切皮瓣外缘直达深筋膜，掀起皮瓣游离至后肌间隔，可见由后肌间隔或由比目鱼肌穿出的肌皮穿支。再切开皮瓣内侧缘直达深筋膜下，在深筋膜下经肌间隔向外侧腓骨处游离，可见深筋膜延续于腓骨骨膜、骨间膜，纵行切开骨间膜，自上而下钝性分离腓骨长短肌及比目鱼肌间隙，向后拉开比目鱼肌，直达腓骨。然后在保护弓状动脉的前提下，按预计长 度截断腓骨，将带肌间隔筋膜及肌间隔穿支的腓骨皮瓣取出，移至受区修复。 在皮瓣近端切开皮肤显露腓肠神经及静脉，并切断结扎。先切皮瓣外缘直达深筋膜，掀起皮瓣游离至
13、后肌间隔，可见由后肌间隔或由比目鱼肌穿出的肌皮穿支。再切开皮瓣内侧缘直达深筋膜下，在深筋膜下经肌间隔向外侧腓骨处游离，可见深筋膜延续于腓骨骨膜、骨间膜，纵行切开骨间膜，自上而下钝性分离腓骨长短肌及比目鱼肌间隙，向后拉开比目鱼肌，直达腓骨。然后在保护弓状动脉的前提下，按预计长 度截断腓骨，将带肌间隔筋膜及肌间隔穿支的腓骨皮瓣取出，移至受区修复。 【应应用要点】 、术前应常规借助多普勒血管探测仪确定穿动脉的穿出点；2、切取肌皮瓣时，肌皮瓣与后肌间隔连成一体，并结扎肌皮穿支，采取边切边缝合，保证肌瓣与皮瓣不脱套；3、切取带蒂腓骨瓣应带0.5cm肌袖，以保证不伤及弓状动脉或肌皮动脉；4、为充分包涵链式
14、血管丛，以神经、静脉为轴心，蒂宽宜在3-4cm为好；5、远端蒂皮瓣基底部不必细解，以防扰动蒂部周围的血管网；6、将复合瓣转至创面应防止蒂部血管受压；7、将远端蒂部以远的浅静脉主干应予以结扎，防止静脉血倒流；8、尽可能在受区近侧找到一条向心性的引流静脉并与其吻合，建立浅静脉干的回流通道。【术术 式 评评 价】【术术 式 评评 价】优点：1、手术操作技术简便，便于各级医院开展，容易普及；2、手术一次完成，耗时短；3、不损失肢体的知名主干动脉；4、皮瓣供区和蒂部形成范围宽大，基本可以满足临床需要；5、避免肢体固定，有利于早期肢体功能锻炼；6、属于生理性皮瓣，成活可靠；7、交腿皮瓣形成时，双下肢可以平
15、行放置，体位较传统 方法舒 适；8、视受区需要，也可同时切取深层组织 （如肌肉、骨）制成复合组织瓣，用来覆盖深度的创面和骨不连、骨缺损。 【术术 式 评评 价】缺点：1、全部或部分切断腓肠外侧皮神经，会导致小腿下部或足外侧小区域内感觉障碍；2、皮瓣面积有限，不适合修复大面积的软组织 缺损。【术术后并发发症及处处理】临床上最常见的并发症是皮瓣的肿胀、静脉淤血及坏死。Ayyappan等9指出,蒂的长度和皮瓣的大小与皮瓣术后的静脉淤血或成活没有必然的联系,术前不仅可通过超声多普勒探测穿支位置,也可标记出小隐静脉的走行路径以便将其包含于蒂中,从而减少手术操作造成的皮瓣回流障碍或边缘坏死。如果皮瓣切取后
16、小隐静脉怒张,提示小静脉压力过高，应吻合小隐静脉或在远端蒂结扎，防止皮瓣静脉血回流不畅而影响皮瓣成活。吻合小隐静脉是解决静脉流出道的根本有效方案，既可以改善皮瓣及足部的静脉回流，又可以减少血管筋膜蒂的宽度，减轻封闭隧道的困难及对蒂的压迫；小隐静脉血回流本身也可以增加皮瓣的血供。但是，由于吻合静脉增加了操作的难度，削弱了该皮瓣手术操作简单易行的优特点。当皮瓣修复前足皮肤缺损时，在受区难以找到可供吻合的静脉。Tosun等10通过对糖尿病患者行三期延迟手术进行观察,发现延迟术可有效的提高皮瓣的成活率。Kneser等11应用二期延迟术治疗11例患者,指出延迟术可切实改善大面积的腓肠神经皮瓣的术后效果。目的：通过临床应用远端蒂腓动脉穿支腓肠神经筋膜皮瓣修复小腿下段及足踝部软组织 缺损的经验总结 ，探讨手术应用与改进方法。方法：总结我院20012004年应用该皮瓣32例，经过临 床效果的观察分析，深入对皮瓣血供的认识，以及对小隐静脉、腓肠神经及蒂部的处理方式上加以改进。结论：该皮瓣血供来源主要依靠腓动脉穿支；结扎或吻合小隐静脉可以减轻皮瓣肿胀；带皮桥转移可防止蒂部受压；修复足底负重区应吻合神经；
