18. 颅内压增高 颅内压增高临床表现1.“三主征”：头痛（最常见）、呕吐（喷射状）、视神经盘水肿；2.意识障碍及生命体征变化：Cushing综合征辅助检查腰椎穿刺、CT、MRI等处理原则①脱水治疗；②激素治疗；③抗感染；④过度换气；⑤冬眠低温治疗护理措施冬眠低温治疗的护理;病人进入冬眠状态后方可进行物理降温；缓慢复温—先停物理降温，再逐渐减少药物治疗19. 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝临床表现 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝（小脑扁挑体疝） 临床表现①颅内压增高症状：剧烈头痛，进行性加重，伴躁动不安，频繁呕吐；②进行性意识障碍；③瞳孔改变：患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，对光反应消失，并伴上睑下垂及眼球外斜；④运动障碍：沟回直接压迫大脑脚，锥体束受累，病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性（巴宾斯基征，霍夫曼征）①剧烈头痛；②频繁呕吐，颈项强直或强迫头位；③生命体征紊乱出现较早；④意识障碍出现较晚；⑤病人早期即可突发呼吸骤停而死亡20. 颅骨骨折⑴临床表现※：①颅盖骨折：线性骨折，凹陷性骨折②颅底骨折：诊断颅底骨折最可靠的临床表现—脑脊液漏骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可累及的脑神经颅前窝 鼻漏眶周、球结膜下（熊猫眼征） 嗅神经、视神经颅中窝 鼻漏和耳漏耳后乳突区（Battle征） 面神经、听神经颅后窝 无乳突部、咽后壁 少见⑵护理措施①预防颅内感染，使用破伤风抗毒素和抗生素，促进漏口早日闭合；②体位：嘱病人采取半坐位，头偏向患侧；③保持局部清洁，不可堵塞鼻腔；④避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、打喷嚏等；⑤对于脑脊液鼻漏者，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和阻塞，禁忌作腰穿25.闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 临床表现胸闷、胸痛、气促和呼吸困难；小量气胸：肺萎陷<30％，中等量气胸：肺萎陷30％～50％，大量气胸：肺萎陷>50％气促、明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀（纵隔摆动）严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克、甚至窒息；患侧胸部饱满，颈静脉怒张，皮下气肿 处理原则※小量气胸：自行吸收中量或大量气胸：胸腔穿刺抽尽积气，必要时行胸腔闭式引流，使肺尽早膨胀紧急封闭伤口,使开放性气胸立即转变为闭合性气胸；行胸膜穿刺抽气减压；胸腔闭式引流立即排气减压26. 胸膜腔闭式引流⑴目的：①引流胸腔内积气、积血和积液；②重建负压，保持纵隔的正常位置；③促进肺膨胀。
⑵适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流⑶置管位置：①积气：锁骨中线第2肋间；②低位积液：腋中线和腋后线之间第6～8肋间；③脓胸：脓液积聚的最低位置⑷护理措施：①保持管道密闭：A.随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落；B.保持水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm并直立；C.用油纱布严密包盖胸腔引流管周围；d.搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入；E.若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；F.若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理②严格无菌技术操作，防止逆行感染：A. 保持引流装置无菌；B.保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换；C.引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔；D.按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程③保持引流通畅：A. 体位：病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流；B. 定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压；C. 鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。
④观察和记录：A. 密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，一般情况下，水柱上下波动的范围大约4～6cm；B.观察并准确记录引流液的颜色、性质和量；⑤拔管※：A. 拔管指征：直管引流48～72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管；B. 协助医师拔管：嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定；C. 拔管后观察：观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等27.血胸 临床表现 处理原则小量血胸（成人在0.5L以下）症状不明显①非进行性血胸：补充血容量，解除血胸对肺和纵膈的压迫；②进行性血胸：开胸探查、止血；③凝固性血胸：伤后2周左右，剖胸清除血块；机化性血胸3～4周内进行纤维膜剥脱术；④抗感染：充分引流，营养支持中量血胸（0.5～1.0L）①低血容量性休克表现：面色苍白、脉搏快弱、血压下降、四肢湿冷、末梢血管充盈不良等；②伴胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧等大量血胸（1.0L以上）28. 进行性血胸征象※：①临床休克症状逐渐加重，经输血输液等积极治疗后，血压不回升或升高后又迅速下降；②胸腔穿刺抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血有迅速上升；③胸腔引流血量每小时>200ml，持续2小时以上，流出的血液色鲜红；④血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积连续测定呈进行性下降。
29. 脓胸 急性脓胸 慢性脓胸临床表现①症状：高热、脉速、胸痛、呼吸困难；②肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失①长期低热、食欲减退、消瘦、营养不良；②胸廓内陷，呼吸运动减弱，慢性病容，气管及纵膈偏向患侧，可有杵状指处理原则①控制感染②排除脓液③使肺复张④补充营养①非手术治疗：营养支持、使肺复张②手术治疗护理措施每日或隔日一次行胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸腔内注射抗菌药，每次抽脓量不超过1000ml行胸廓成形术后病人，加压包扎；行胸膜纤维板剥脱术，术后严密观察生命体征30. 肺癌的四种类型※①鳞状细胞癌（鳞癌）：发病率最高；②小细胞癌（燕麦细胞癌）：恶性程度最高，放、化疗最敏感；③腺癌：周围型肺癌生长较慢；④大细胞癌：较少见，分化程度低，预后差31. 全肺切除术病人的护理：①避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍；②胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，减轻或纠正明显的纵膈移位；③一般酌情放出适量的气体或引流液，维持气管、纵膈于中间位置；④每次放液量不宜超过1000ml，速度宜慢。
32. 食管癌（必考）⑴分型※：髓质型（恶性程度高）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型）⑵转移途径：直接扩散、淋巴转移（最主要的转移方式）、血行转移⑶临床表现：最典型—进行性吞咽困难（中晚期）⑷辅助检查：①影像学检查：a.食管纹理中断、紊乱；b.食管狭窄；c.管壁扩张受限、食管出现僵直；d.充盈缺损；e.龛影；②脱落细胞学检查：普查筛选方法；③纤维食管镜检查：最确切的检查⑸处理原则及并发症：以手术为主；术后并发症—吻合口瘘（最严重）、肺部并发症;肺炎、肺不张、肺水肿等（常见）、乳糜胸⑹术后饮食护理：①术后吻合口处处于充血水肿期，需禁食禁饮3～4日；②禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养；③术后3～4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管；④停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘症状时，可开始进食先试饮少量水，术后5～6日可给全清流质，每2小时给100ml，每日6次术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食量不宜过多、速度过快；⑤避免进食生、冷、硬食物，以免导致后期吻合口瘘；⑥因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食，给予静脉营养，待3～4日后水肿消退后再继续进食；⑦食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高；⑧食管胃吻合术后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议病人少食多餐，经1～2个月后，症状多可缓解。
⑺术前胃肠道准备：①食管癌出现梗阻和炎症者，术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗菌药物溶液可起到局部抗感染作用；②术前3日改流质饮食，术前1日禁食；③对进食后有滞留或反流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘；④拟行结肠代食管手术病人，术前3～5日口服肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等，术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后，禁饮禁食；⑤手术日晨常规置胃管，胃管通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中⑻吻合口瘘的原因、临床表现、护理措施（大题）原因：①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵行走向，易发生撕裂；②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口出血；③吻合口张力太大；④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等临床表现：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，如高热、寒战、甚至休克护理措施：①嘱病人立即禁食；②协助行胸腔闭式引流并作常规护理；③遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；④严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；⑤需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备。
33. 先天性心脏病 病理生理 手术禁忌症 临床表现 并发症动脉导管未闭早期形成左向右的分流严重导致Eisenmener综合征最终死于肺动脉高压和右心衰 Eisenmener综合征体征：胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音高血压（硝普钠）喉返神经损伤房间隔缺损早期形成左向右的分流严重导致Eisenmener综合征最终死于右心衰胸骨左缘第2～3肋间，吹风样收缩期杂音急性左心衰：①加强观察，限制液体入量和速度，应警惕急性肺水肿；②遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂，并吸出血管内分泌物；③应用呼吸机辅助呼吸者，采用呼气末正压呼吸（PEEP）室间隔缺损症状：婴儿反复发生呼吸道感染，甚至左心衰，随生长发育，症状减轻，但常有劳累后气促、心悸体征：胸骨左缘第3、4肋间收缩期震颤，P2↑法洛四联症红细胞和血红蛋白代偿性增加发绀、喜蹲踞低心排血量综合征34. 膀胱破裂分类：腹膜内型膀胱破。