中东呼吸综合征文档

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1、中东呼吸综合征（MERS）诊疗方案（2014年）解读北京大学第一医院徐小元一、发病概况2012年9月沙特首次报告2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例。 2013年5刀23 口，世界卫生组织（WHO ）将其命名为“中东呼吸综合征”（Middle East Respiratory Syndrome , MERS ）。至2015年5月31 H, WHO公布数据显示：全球累计实验室确诊MERS病例1154 例，死亡431例，病死率37. 3% （介于SARS和禽流感之间，SARS的病死率为10% 15% , H5N1禽流感约为60 %。部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。至2015年5月

2、已在中东地区10个国家（沙特、阿联酋、约旦、卡塔尔、科威特、 阿曼、也门、黎巴嫩、伊朗、土耳其）、欧洲8个国家（法国、德国、意大利、英国、希 腊、荷兰、徳国、奥地利）、非洲3个国家（突尼斯、埃及和阿尔及利亚）、亚洲3个国 家（马来西亚、菲律宾、韩国）与美洲1个国家（美国）等25个国家报告病例。我国国家卫生计生委2015年5月29日通报，广东省惠州市出现首例输入性中东呼 吸综合征确诊病例，患者为韩国确认病例的密切接触者。广东省卫牛计牛委6月1日通报: 患者仍冇发热，双肺渗出冇增加，生命体征基本稳定，其密切接触者已进行追踪。二、病原学中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV ）属冠状病毒科，0类冠

3、状病毒的2c亚群， 病毒粒子呈球形，直径为120160nm，冇包膜。基因组为线性非节段单股正链的RNA病 毒。基因组全长约30kb，从基因组序列分析，MERS-CoV与SARS基因组相似性为55%左 右。MERS-CoV受体与SARS不同，SARS-CoV受体为血管紧张素转换猶2（angiotensin-converting enzyme 2 , ACE2 ）,主要位于人的肺部组织，上呼吸道组织很少分布。MERS-CoV受体为二肽基肽酶4（ Dipeptidyl peptidase 4 , DPP4 ,也 称CD26 ）,主要分布于人深部呼吸道组织，可部分解释小东呼吸综合征冠状病毒临床症状 严

4、重性。该病毒被发现时间较短，病原学特征、病毒结构和分子牛:物学特征等有待于进一步研 究。三、流行病学（-）传染源目前主要为人、骆驼等。该病毒具备冇限的人传人能力，尚无证据表明具冇持续人传 人的能力，询无三代病例发生。流感SARS冠状病壽可以出现三代、四代传播。而中东呼吸 综合征冠状病毒，FI前只发现第一代传给第二代，并没有发现第二代传染给笫三代。骆驼可能为感染来源，已从骆驼体内分离到和人感染病例相匹配的病毒。蝙蝠或其他 动物也可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。（二）传播途径传播途径尚不完全明确，可能主要通过呼吸道传播，与病例密切接触者可发生有限人 传人。少数输入病例导致了二代病例发牛，二

5、代病例多为轻、中症和无症状感染；医疗机构 通过人际传播发生的感染占很大比例。存在家庭聚集和医院感染现彖，但尚无社区持续人传 人证据。（三）高危人群发病前14天内冇中东或发生疫情的局部地点旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/ 确诊病例有密切接触史人员。四、发病机制和病理MERS-CoV受体二肽基肽酶-4 （ DPP4 ,也称CD26 ）,主要分布于人体深部 呼吸道纽织，易引发急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。临床主要病 理表现为肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。五、临床表现（）临床症状潜伏期一-般为214天。临床主要表现为发热、畏寒/寒战、T咳、气短、头痛和肌痛,还

6、可以出现其他症状, 如咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛等。根据WHO公布病例信息,28. 6% 的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。重症患者1周内 快速进展为重症肺炎，伴冇呼吸哀竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。（二）实验室检査1. 血常规口细胞总数-般不高，可伴有淋巴细胞减少。2. 血生化检查部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移晦、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酹 等升高。3. 病原学相关检测病毒分离为实验室检测的“金标准”:病毒核酸检测可以用于早期诊断。同时我们应 注意及时留取多种标木（咽拭了、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组

7、织，以及血液和粪 便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。（1）病毒核酸检测“早期诊断”以RT PCR （最好釆用real-time RT PCR ）法检测呼吸道标本中的MERS冠状病毒 核酸。（2 ）病毒分离培养金标准”从呼吸道标本中分离出MERS冠状病-毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较 为闲难。（三）胸部彫像学检查发生肺炎者，根据病悄的不同阶段表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为 胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出诊断。流行病学史包扌4发病前2周内有中东或发牛疫情的局部地

8、点旅游或居住史；或与疑 似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。疑似病例患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。（1 ）流行病学史：发病前14天内冇中东或发生疫情的局部地点旅游或居住史；或 与疑似/临床诊断/确诊病例冇密切接触史。（2 ）临床表现：难以用其他病原感染解释的发热（体温M 38 C）伴呼吸道症状。2. 临床诊断病例（1 ）满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血 清抗体阳性）。（2 ）满足疑似病例标准，因仅有-单份采集或处理不当的标木而导致实验室检测结杲 阴性或无法判断结果。3. 确诊病例疑似和临床诊断病例具备下述4项之一，可为确诊病例：（1）至

9、少双靶标PCR检测阳性。（2 ）单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。（3 ）从呼吸道标本中分离MERS-CoV o（4 ）恢复期血清中病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。4. 无症状感染者无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者：（1）至少双靶标PCR检测阳性。（2 ）单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。（3 ）从呼吸道标木中分离MERS-CoV o（4 ）恢复期血清中病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。（二）鉴别诊断主要与流感、禽流感、SARS-CoV等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。鉴别 诊断主要依靠病原学检查。七、治疗（一）原则疑似、临床诊断和

10、确诊病例进行隔离治疗。危重病例应尽早入ICU治疗。转运过程中 严格采取隔离防护措施。（二）一般治疗与密切监测1. 对症治疗，维持水、电解质平衡。2. 根据氧饱和度的变化，及吋给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要吋应 进行无创或有创通气等措施。3. 定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像。（三）抗病毒治疗目前尚无明确有效的抗MERS-CoV药物。体外试验表明干扰素- u具有一淀抗病毒作 用。抗菌药物治疗避免肓冃或不恰当使用抗菌菊物，继发细菌感染时应用。（五）中医中夯治疗1. 邪犯肺卫证主症：咽痛、鼻塞、头身痛，或伴发热恶寒，咳喘等。治法：解表宣肺，清热利咽。推荐方剂：柴葛解肌

11、汤合银翘散。常用药物柴胡、葛根、荆芥、赤芍、银花、连翘、 牛勞子、桔梗、黄苓等。2. 邪热闭肺证主症：高热，咳嗽，喘闷，气急、黄痰，腹胀便秘等。治法：清热宣肺，通腑解毒。推荐方剂：麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物麻黄、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、 全瓜萎、住大黄、桑口皮、人参等。3. 正脱邪陷证主症：高热或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴见神昏，四末不温，少尿或尿 闭等。治法：扶正固脱，解毒开窍。推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物：人参、制附片、麦冬、五味 子、山萸肉、安宫牛黄丸等。4. 正虚邪恋证主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推荐方剂：补中益气汤加减。常

12、用药物党参、黄茂、当归、陈皮、麦冬、五味子、玉 竹等。（六）重症病例治疗建议详见国家卫生计生委重症流感病例治疗措施。1. 呼吸功能支持（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。%1 无创止压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。 但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气%1 有创正压通气：鉴于部分患者较易发牛气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。（2 ）休外膜氧合（ECMO ）:传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有 条件时,推荐使用ECMO o（

13、3 ）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通 气（HFOV ） o2. 循环支持(1 )加强循环评估，及时发现休克患者。(2 )合理使用血管活性药物。(3 )有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。(4 )在循环稳定的前提下，注意液体平衡。3. 其他治疗在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防 并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。八、转科或出院标准体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科 室治疗其他疾病。九、医院感染防控遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据中东呼吸综 合征医院感染预防与控制技术指南(2014年版)的相关规定。下图显示的是H7N9禽流 感工作流程图，供参考。