什么是事故树分析法

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1、什么是事故树分析法什么是事故树分析法事故树分析(Accident Tree Analysis,简称ATA)法起源于故障树分析法(简称FTA),是安全系统工程的重要分析方法之一,它能对各种系统的危险性进行辨识和评 价,不仅能分析出事故的玄接原因,而且能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故 的因果关系直观、明了,思路清晰,逻辑性强,既可定性分析,又可定量分析。“树”的分析技术是属于系统工稈的图论范畴。“树”是其网络分析技术中的概念,要 明确什么是“树”,首先要弄清什么是“图”,什么是“圈”,什么是连通图等。图论小的图是指由若干个点及连接这些点的连线组成的图形。图中的点称为节点,线称 为边或弧。

2、节点表示某一个体事物,边表示事物之间的某种特定的关系。比如,用点可以 表示电话机,用边表示电话线;用点表示各个生产任务,用边表示完成任务所需的时间 等。一个图中,若任何两点之间至少有一条边则称这个图是连通图。若图中某一-点、边顺 序衔接,序列中始点和终点重合,则称之为圈(或冋路)。树就是个无圈(或无冋路)的连通图。20世纪60年代初期,很多高新产品在研制过程中,因对系统的可靠性、安全性研究不 够,新产品在没有确保安全的情况下就投入市场,造成人量使川事故的发生,川户纷纷要 求厂家进行经济赔偿,从而迫使企业寻找一种科学方法确保安全。事故树分析首先由美国贝尔电话研究所于1961为研究民兵式导弹发射控

3、制系统时提出 來,1974年美国原子能委员会运用FTA对核电站事故进行了风险评价,发表了著名的拉 姆逊报告。该报告对事故树分析作了人规模有效的应用。此后,在社会各界引起了极人 的反响,受到了广泛的重视,从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。我国开展事故 树分析方法的硏究是从1978年开始的。目前C有很多部门和企业正在进行普及和推广工 作,并C取得一人批成果,促进了企业的安全生产。80年代末,铁路运输系统开始把事故 树分析方法应用到安全生产和劳动保护上來,也C取得了较好的效果。事故树分析法的基木符号事故树是由各种符号和其连接的逻辑门组成的。最简单、最基木的符号令:事件符号辭符号圆形符号屋型符号

4、菱形符号1、矩形符号。用它表示顶上事件或中间事件。将事件扼要记入矩形框内。必须注意, 顶上事件一定要清楚明了,不要太笼统。例如“交通事故”,“爆炸着火事故”,对此人 们无法下手分析,而应当选择具体事故。如“机动车追尾”、“机动车与自行车相撞”,“建筑工人从脚手架上坠落死亡”、“道口火车与汽车相撞”等具体事故。2、圆形符号。它表示基本(原因)事件,可以是人的差错,也可以是设备、机械故障、 坏境因素等。它表示最基木的事件,不能再继续往下分析了。例如,影响司机了望条件的“曲线地段”、“照明不好”,司机本身问题影响行车安全的“酒后开车”、“疲劳驾 驶”等原因,将事故原因扼要记入圆形符号内。3、屋形符号

5、。它表示正常事件,是系统在正常状态下发生的正常事件。如:“机车或 车辆经过道岔”、“因走动取下安全带”等,将事件扼要记入屋形符号内。4、菱形符号。它表示省略事件,即表示事前不能分析,或者没有再分析下去的必要的 事件。例如,“司机间断了望”、“天气不好”、“臆测行车”、“操作不当”等,将事 件扼要记入菱形符号内。逻辑门符号逻辑门符号即连接各个事件,并表示逻辑关系的符号。其中主要有:与门、或门、条件 与门、条件或门、以及限制门。1、与门符号。与门连接表示输入事件Bl、B2同时发生的情况下,输出事件A才会发生 的连接关系。二者缺一不可,表现为逻辑积的关系,即A二B1QB2。在有若干输入事件时, 也是

6、如此,如图1 Q)所示。与门”用与门电路图來说明史容易理解(见图Kb) O当Bl、B2都接通(Bl=l, B2=l)时,电灯才亮(出现信号),用布尔代数表示为 X二Bl B2=lo当Bl、B2中有一个断开或都断开(Bl=l, B2=0或B1=O, B2=l或B1=O, B2=0)时,电灯 不亮(没有信号),用布尔代数表示为X=B1B2=0。2、或门符号。表示输入事件B1或82中,任何一个事件发生都可以使事件A发生,表 现为逻辑和的关系即A=BlUB2o在有若干输入事件时,情况也是如此。如图2(a)所示。或门川相对的逻辑电路来说明更好理解。见图2(b) 0当Bl、B2断开(B1二0, B2=0)

7、时,电灯才不会亮(没有信号),用布尔代数表示为X=B1+B2=0o当Bl、B2中有一个接通或两个都接通(即B1二1, B2=0或Bl=0, B2=l或Bl=l, B2=l)时,电灯亮(出现信号),用布尔代数表示为X=B1+B2=lo3、条件与门符号。表示只有当Bl、B2同时发生,且满足条件a的情况下,A才会发 生,相当于三个输入事件的与门。即A=BlHB2n a ,将条件a记入六边形内,如图3所/J O4、条件或门符号。表示Bl或B2任何一个事件发生,且满足条件B,输出事件A才会 发生,将条件B记入六边形内,如图4所示。(Bi) : Bi)(b)5、限制门符号。它是逻辑上的一种修正符号,即输入

8、事件发生且满足条件Y时,才产 生输出事件。相反,如果不满足,则不发生输出事件,条件Y写在椭圆形符号内,如图5 所示。转移符号当事故树规模很人时,需要将某些部分画在别的纸上,这就要用转出和转入符号,以标 出向何处转出和从何处转入。转出符号。它表示向其他部分转出,内记入向何处转出的标记,如图6所示。转入符号。它表示从其他部分转入,内记入从何处转入的标记,如图7所示。事故树分析法的程序事故树的编制程序第一步:确定顶上事件顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件,一定要在详细占有系统情况、有关事故 的发牛情况和发牛可能、以及事故的严重程度和事故发牛概率等资料的情况下进行,而口 事先要仔细寻找造成事故的

9、肓接瓯因和间接原因。然后,根据事故的严重程度和发生概率 确定要分析的顶上事件,将其扼要地填写在矩形框内。顶上事件也可以是在运输生产中L2经发生过的事故。如车辆追尾、道口火车与汽车相撞 事故等事故。通过编制事故树,找出事故原因,制定具体措施,防止事故再次发生。第二步:调杳或分析造成顶上事件的各种原因顶上事件确定之后,为了编制好事故树,必须将造成顶上事件的所有玄接原因事件找出 來,尽可能不要漏掉。直接原因事件可以是机械故障、人的因索或环境原因等。要找出直接原因可以釆取对造成顶上事件的原因进行调杳,召开有关人员屎谈会,也可 根据以往的一些经验进行分析,确定造成顶上事件的原因。第三步:绘事故树在找出造

10、成顶上事件的和各种原因之后,就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们 从上到下分层连接起來,层层向下,肓到最基木的原因事件,这样就构成一个事故树。在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时,若下层事件必须全部同时发生,上层事件才 会发生时,就用与门”连接。逻辑门的连接问题在事故树小是非常重要的,含糊不得, 它涉及到各种事件之间的逻辑关系,玄接影响着以后的定性分析和定量分析。第四步:认真审定事故树仙成的事故树图是逻辑模型事件的表达。既然是逻辑模型,那么各个事件之间的逻辑关 系就应该相当严密、合理。否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。因此,对事 故树的绘制要十分慎重。在制作过程中,一般要进行反复

11、推敲、修改,除局部更改外,有 的甚至要推倒重來,有时还要反复进行多次,直到符合实际情况,比较严密为止。事故树分析的程序事故树分析虽然根据对象系统的性质、分析日的的不同,分析的程序也不同。但是,一 般都有下面的十个基木程序。有时,使川考还可根据实际需要和要求,来确定分析程序。1、熟悉系统。要求要确实了解系统情况,包括工作程序、各种重要参数、作业情况。 必要时咖出工艺流程图和布置图。2、调杳事故。要求在过去事故实例、有关事故统计基础上,尽量广泛地调杳所能预想 到的事故,即包括U发生的事故和可能发生的事故。3、确定顶上事件。所谓顶上事件,就是我们所要分析的对彖事件。分析系统发生事故 的损失和频率人小

12、,从中找出后果严重,且较容易发生的事故,作为分析的顶上事件。4、确定日标。根据以往的事故记录和同类系统的事故资料,进行统计分析,求出事故 发生的概率(或频率),然后根据这一事故的严重穆度,确定我们要控制的事故发生概率的 目标值。5、调杳原因事件。调杳与事故有关的所有原因事件和各种因素,包括设备故障、机械 故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因索等等,尽量详细杳清原因和影响。6、画出事故树。根据上述资料,从顶上事件起进行演绎分析,一级一级地找出所有肓 接原因事件,直到所要分析的深度,按照其逻辑关系,呦出事故树。7、定性分析。根据事故树结构进行化简,求出最小割集和最小径集,确定各基木事件 的结

13、构重要度排序。8、计算顶上事件发生概率。首先根据所调查的情况和资料,确定所有原因事件的发生 概率,并标在事故树上。根据这些基木数据,求出顶上事件(事故)发生概率。9、进行比较。要根据可维修系统和不可维修系统分别考虑。对可维修系统,把求出的 概率与通过统计分析得岀的概率进行比较,如果二者不符,则必须重新研究,看原因事件 是否齐全,事故树逻辑关系是否清楚,基木原因事件的数值是否设定得过高或过低等等。 对不可维修系统,求出顶上事件发生概率即可。10、定量分析。定量分析包括下列三个方血的内容:1)当事故发生概率超过预定的日标值吋,要研究降低事故发生概率的所有可能途径, 可从最小割集着手,从中选出最佳方

14、案。2)利用最小径集,找出根除事故的可能性,从中选出最佳方案。3)求各基木原因事件的临界重要度系数,从而对需要治理的原因事件按临界重要度系 数人小进行-排队,或编出安全检杳表,以求加强人为控制。事故树分析方法原则上是这10个步骤。但在具体分析吋,可以根据分析的H的、投入 人力物力的多少、人的分析能力的高低、以及对基础数据的掌握程度等,分别进行到不同 步骤。如果事故树规模很人,也可以借助电子计算机进行分析。WLWn名称与门或门符寻盃说爭 看示廉入爭件B- B同 时发生时,辎出争件A 才合发生表示誹人爭件&或B 任何一个爭件发主A 眈雌去达式 A二 Bl -B2A 二 B1 B2冬件与 n舁“ n表示B-&丽发生并 碍足该门条坪盯,A才标E戒B:任一爭件 发生弁爾足该门条件B? A才会发3E爭件矩形1衷示顶上爭件或中仮码 件屋形OQ卷示荃為芋件,即发生 爭1K的3E丕煙因赛示正京爭件,即辛获 笔爭件,昱系炕正卡货 林存在的正定歩件O表示信思不充分才逍 进厅分析或没肖必要汲 行分忻的省斷孚件汽液極火夫炸事故TBa火花胖电火花(X D连樓那位渍*EX,X、F油斓电放电人体5LU; II2Xi.电)(按地X,法竺、Oftnut阻火11的穿孔1第三方磁环1Ai A $ (找作失 谋它线材质峡陷X.便用 前未 检测制ifi加差)X1,XsX,:讪然灾时符道存金缺陷X、安装焊接质尺件道内外朋蚀

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