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1、建设工程安全施工措施备案设立依据国务院令第393号建设工程安全生产管理条例第十条一、办理程序1、申请2、受理3、备案二、申报材料1、经批准的施工组织设计和根据建设工程特点制定的安全 技术措施，对专业性强的项目所编制的专项安全施工组织设计2、对毗邻的建筑物、构筑物和特殊作业环境等所采取安全 防护措施（含施工安全防护措施总平面图、安全标志布置图）3、拟使用大中型机械设备的型号、性能、使用条件等，附 着式升降脚手架（爬架）鉴定证明、机具和施工用电安装、 使用操作管理制度4、安全施工措施备案表4份加盖鲜章5、以上资料原件一份，复印件1份三、办结时限法定时限：20天。承诺时限：即办四、收费依据及标准不收
2、费五、联系电话：遂宁市政务服务中心住建局窗口 0825-2310933遂宁市住建局行政审批科0825-2321927遂宁市政务服务中心投诉电话0825-2310953四川省住房和城乡建设厅网址遂宁市行政服务中心网址http:/www.s nzw.gov.c n/.CPI遂宁市住房和城乡建设局网址遂宁市行政服务中心地址：遂州北路169号 遂宁市住房和城乡建设局地址：渠河中路999号附表SJA-B-003编号:建设工程安全施工措施备案书工程名称：建设单位：遂宁市建设工程安全监督站制工程基本情况（- 亠）建筑高度：米工程名称工程地点工程预 算造价（万元）安全防护费用造价（万元）建筑面积结构类型基础类
3、型建设工程规划许可证号计划开工时间计划竣工时间施工许可证号安全监督申报编号质量监督申报编号施工图设计文件批准号单位名称资质等级负责人联系电话建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位施工总承包单位安全生产许可证号姓名职务安全生产考核合格证联系电话编号发证时间法定代表人经 理分管安全副经理安全科长项目负责人项目技术负责人安全员其 它工程基本情况（二）分包施工单位分包项目安全生产许可证号负责人联系电话主要施工机具和安全防护设施名 称规格型号单位数量使用时间合格证号生产厂家起重机设备混凝土搅拌机砂浆搅拌机电焊机钢筋切割机钢筋弯曲机钢筋对焊机蛙式打夯机电锯电刨密目式安全网安全带安全帽其它安全施工措施备案
4、清审表 建筑高度： 米建 设 工 程 安 全 施 工 措 施 备 案 清 单内容甲乙监审查意见备案情况此拦不填备注建设单位、施工单位、监理单位签订的明确各方履 行安全生产责任的安全责任承诺书必备建设单位规定的保证安全设施费用的计划（建设单位盖章）必备保证施工安全措施费用落实的计划（施工单位拟定盖章，建设、监理单位审核盖章）必备企业（包括分包单位）安全生产许可证（复印件/ 施工单位盖章）必备建筑施工企业施工项目安全生产保证体系必备安全生产各责任制、安全目标管理必备施工现场各安全管理制度、安全生产各操作规程必备施工现场安全事故应急救援预案必备施工总平面布置图/临时设施规划方案 安全标识布置图必备专
5、职安全员和特种作业人员情况表和上岗证，其中专职安全员安全生产考核合格证要原件必备施工组织设计（应编制施工安全技术措施和临时用 电施工方案）必备专 项 施 工 方 案基坑支护与降水工程施工方案结合 工程 实际 编制模板工程施工方案起重吊装施工方案.高空作业施工方案土方开挖工程施工方案脚手架工程施工方案拟使用大中型机械设备的型号、性能、使用条件等，附着式升降脚手架（爬架）鉴定证明对毗邻的建筑物、构筑物和特殊作业环境等所采取的安全防护措施（附图说明）（经施工单位论证签字盖章，监理单位审核签字盖章）必备视具体工程情况按规定应提交的其他文件安全施工措施备案审查表建设单位审查意见：监理单位审查意见：（盖章
6、）（盖章）项目负责人：（签字）监理工程师：（签字）工地代表：（签字）总监理工程师：（签字）备案理由：本工程已按建设工程安全生产管理条例第十条规定整理完 善有关安全施工措施的资料，备案文件齐全，现报送备案。施工单位单位：（章）项目负责人：（签字）技术负责人：（签字）报送时间： 年 月口备案部门意见：本工程有关安全施工措施的备案资料于年 月曰收讫。（备案收讫章）本表一式四份编号：建设工程安全施工措施备案书工程名称： XXXX（全称）建设单位： XXXX（全称）遂宁市建设工程安全监督站制范例：工程基本情况（一）建筑高度：XX米工程名称XXXX（全称）工程地点XXXX（全称）工程预 算造价XX （万元
7、）安全防护费用造价X （万元）建筑面积XX结构类型XX基础类型XX建设工程规划许可证号XXX计划开工时间XX计划竣工时间XXX施工许可证号XXX安全监督申报编号XX质量监督申报编号XX施工图设计文件批准号XXX单位名称资质等级负责人联系电话建设单位XXXX（全称）XXXXXXXXX勘察单位XXXX（全称）XXXXXXXXX设计单位XXXX（全称）XXXXXXXXX施工单位XXXX（全称）XXXXXXXXXX监理单位XXXX（全称）XXXXXXXXX施工总承包单位安全生产许可证号XXXXXXXXXXXX姓名职务安全生产考核合格证联系电话编号有效期XXX法定代表人XXXXXXXX年X月XXXXXX
8、经 理XXXXXXXX年X月XXXXXX分管安全副经理XXXXXXXX年X月XXXXXX安全科长XXXXXXXX年X月XXXXXX项目负责人xxxxxxxxX年X月XXXXXX项目技术负责人XXXXXXXXX年X月XXXXXX安全员XXXXXXXXX年X月XXX其 它工程基本情况（二）分包施工单位分包项目安全生产许可证号负责人联系电话XXXX（全称）XXXXXXXXXXXXXXXXXX主要施工机具和安全防护设施名 称规格型号单位数量使用时间合格证号生产厂家起重机设备XXXXXXXXXXXXXXXXX混凝土搅拌机XXXXXXXXXXXXXXXXX砂浆搅拌机XXXXXXXXXXXXXXXXX电焊机
9、XXXXXXXXXXXXXXXXX钢筋切割机XXXXXXXXXXXXXXXXX钢筋弯曲机XXXXXXXXXXXXXXXXX钢筋对焊机XXXXXXXXXXXXXXXXX蛙式打夯机XXXXXXXXXXXXXXXXXX电锯XXXXXXXXXXXXXXXXX电刨XXXXXXXXXXXXXXXXX密目式安全网XXXXXXXXXXXXXXXXX安全带XXXXXXXXXXXXXXXXX安全帽XXXXXXXXXXXXXXXX其它安全施工措施备案清审表 建筑高度： 米建 设 工 程 安 全 施 工 措 施 备内容甲乙监审查意见备案情况此拦不填备注建设单位、施工单位、监理单位签订的明确各方履 行安全生产责任的安全
10、责任承诺书必备建设单位规定的保证安全设施费用的计划（建设单位盖章）必备保证施工安全措施费用落实的计划（施工单位拟定盖章，建设、监理单位审核盖章）必备企业（包括分包单位）安全生产许可证（复印件/ 施工单位盖章）必备建筑施工企业施工项目安全生产保证体系必备安全生产各责任制、安全目标管理必备施工现场各安全管理制度、安全生产各操作规程必备案清单施工现场安全事故应急救援预案必备施工总平面布置图/临时设施规划方案安全标识布置图必备专职安全员和特种作业人员情况表和上岗证，其中专职安全员安全生产考核合格证要原件必备施工组织设计（应编制施工安全技术措施和临时用 电施工方案）必备专 项 施 工 方 案基坑支护与降
11、水工程施工方案结合 工程 实际 编制模板工程施工方案起重吊装施工方案.高空作业施工方案土方开挖工程施工方案脚手架工程施工方案拟使用大中型机械设备的型号、性能、使用条件等，附着式升降脚手架（爬架）鉴定证明对毗邻的建筑物、构筑物和特殊作业环境等所采取的安全防护措施（附图说明）（经施工单位论证签字盖章，监理单位审核签字盖章）必备视具体工程情况按规定应提交的其他文件安全施工措施备案审查表建设单位审查意见：监理单位审查意见：（盖章）（盖章）项目负责人：（签字）监理工程师：（签字）工地代表：（签字）总监理工程师：（签字）备案理由：本工程已按建设工程安全生产管理条例第十条规定整理完 善有关安全施工措施的资料，备案文件齐全，现报送备案。施工单位单位：（章）项目负责人：（签字）技术负责人：（签字）报送时间:年 月曰备案部门意
