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1、心肌酶学组合检查的心肌酶学组合检查的临床意义临床意义有关心肌酶，有关心肌酶， 很多很多CK-MBCK-MB 对诊断心肌炎，究竟有多大价值？对诊断心肌炎，究竟有多大价值？诊断心肌炎，是否诊断心肌炎，是否CK-MBCK-MB不如不如 CTnCTn ？如何看待除如何看待除CK-MBCK-MB外，外，其他各项其他各项 心肌酶升高的意义？心肌酶升高的意义？年龄因素年龄因素 对心肌酶检查结果有何影响？对心肌酶检查结果有何影响？血清血清CKCK极其升高极其升高 ，见于哪些情况？，见于哪些情况？何谓何谓特发性高特发性高CKCK血症血症 ？心肌损害标志物研究有哪些心肌损害标志物研究有哪些新进展新进展 ？ ？n
2、nCK-MBCK-MB是肌酸激酶（是肌酸激酶（CKCK）同工酶之一）同工酶之一n n主要来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌主要来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌n n通常所测通常所测CK-MBCK-MB是血清活力单位，正常是血清活力单位，正常CKCK的的6%6%n n急性心肌受损急性心肌受损36h36h升高，高峰出现早，消失快升高，高峰出现早，消失快n nCK-MB MassCK-MB Mass（CK-MBCK-MB质量质量) 4.0ng/ml) 4.0ng/ml为阳性；为阳性； 比活力单位稳定，特异性高、敏感性低比活力单位稳定，特异性高、敏感性低1.1.CK-MBCK-MB 对诊断心肌炎对诊
3、断心肌炎, ,究竟有多大价值？究竟有多大价值？概念概念血清血清CK-MBCK-MB升高升高 急性心肌梗死急性心肌梗死 心肌炎心肌炎 心肌缺血、心肌缺血、 缺氧缺氧 心包炎心包炎 心脏介入、电除颤、安装起搏器心脏介入、电除颤、安装起搏器 心脏外科手术心脏外科手术 常见疾病常见疾病血清血清CKCK与与CK-MBCK-MB为早期诊断的敏感指标为早期诊断的敏感指标检测检测时间窗时间窗 急性心肌梗死急性心肌梗死（acute myocardial infarction ,AMIacute myocardial infarction ,AMI）峰值时间与预后相关（高峰越晚、预后越差）峰值时间与预后相关（高峰
4、越晚、预后越差） 儿科儿科AMIAMI见于暴发性心肌炎、川崎病冠脉梗塞见于暴发性心肌炎、川崎病冠脉梗塞发病发病 3 38h8h即升高即升高101036h36h达峰值达峰值 334d4d恢复正常恢复正常Example-2Example-2 山东省立医院，山东省立医院， 112112例病毒性心肌炎患儿例病毒性心肌炎患儿 CK CK CK-MB CK-MB 治疗前治疗前: :5050例例(44.6%)67(44.6%)67例例(67.0%)(67.0%) 治疗后：治疗后：9(8.0%)15(13.4%)9(8.0%)15(13.4%) CK-MBCK-MB升高是心肌炎诊断的升高是心肌炎诊断的重要重要
5、条件，条件， 但并但并非必要非必要条件条件 ！山东省立医院，山东省立医院，2525例暴发型心肌炎例暴发型心肌炎近近1010年收治，男年收治，男1818例、女例、女7 7例，发病年龄例，发病年龄3 3月月1212岁岁其中半数在院外或门诊误诊其中半数在院外或门诊误诊初诊初诊24h24h内突变：内突变：2525例呈急性心衰，其中例呈急性心衰，其中1313例心源性休克，例心源性休克， 9 9例阿斯综合征例阿斯综合征心电图：急性心梗样改变心电图：急性心梗样改变1010例、例、度度AVB 8AVB 8例、室速和例、室速和 室颤各室颤各2 2例、心房静止例、心房静止1 1例例心肌酶：心肌酶： CK-MBCK
6、-MB 2020例（例（87%87%），），正常正常3 3例（例（13%13%），），未来未来得及检验而死亡得及检验而死亡2 2例。有例。有1 1例不仅例不仅CK-MBCK-MB高达正常高达正常3 3倍，倍， 且且CKCK、LDHLDH、HBDHHBDH也显著增高（也显著增高（1000U/L1000U/L）n暴发性病毒性心肌炎n6岁女孩，发热、呕吐1天n突然死于心律失常（室颤）n心肌酶检测（）20012001，李蓉萍（浙江诸暨市医院），李蓉萍（浙江诸暨市医院）n n3 3月月1212岁岁 呼吸道感染患儿呼吸道感染患儿 130 130 例例 上呼吸道感染上呼吸道感染 9090 支气管炎支气管炎
7、2727 肺炎肺炎 1313CK-MB CK-MB 25 25 （U/LU/L），）， 72 72 例（例（55.4%55.4%）CK-MB CK-MB 25 58 25 58 例（例（44.6%44.6%） 同时有心肌炎症状、且同时有心肌炎症状、且cTnIcTnI阳性仅阳性仅 3 3 例例 假阳性率假阳性率 94.8%94.8% （55/5855/58）CK-MBCK-MB敏感性高、特异性差敏感性高、特异性差多种肌病多种肌病50%50%各类心肌病各类心肌病30%30%肺炎肺炎10%10%25%25%新生儿窒息新生儿窒息10%10%20%20%重症上感重症上感5%5%10%10%临床统计临床统
8、计： CK-MB CK-MB升高升高 并非心肌炎所独有！并非心肌炎所独有！ CK-MB CK-MB 是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白 cTncTn有有3 3种亚单位种亚单位(cTnT(cTnT、cTnIcTnI、cTnCcTnC）组成）组成 cTnTcTnT是与原肌球蛋白结合亚单位是与原肌球蛋白结合亚单位cTnIcTnI是肌原纤维是肌原纤维ATPATP酶的抑制性亚单位酶的抑制性亚单位cTnCcTnC是钙离子结合亚单位是钙离子结合亚单位 心肌受损时，心肌受损时，cTnTcTnT和和cTnIcTnI易透过细胞膜释放入血，易透过细胞膜释放入血， 其升高倍数可达
9、其升高倍数可达30403040倍倍 起病起病24h24h开始升高，持续时间长（开始升高，持续时间长（23w23w）2.2.诊断心肌炎，诊断心肌炎，CK-MBCK-MB不如不如 CTnCTn ？心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(Cardiac Tropnin, cTn)(Cardiac Tropnin, cTn)20052005，SoongswangSoongswang报告报告临床诊断心肌炎，有临床诊断心肌炎，有3030例例c cT Tn nT T增高增高C C 经心内膜心肌活检，经心内膜心肌活检， 确诊确诊VMC 2VMC 24 4例例C C c cT Tn nI I诊断符合率诊断符合率80%80%，
10、假阳性率，假阳性率20%20%C C 若设若设c cT Tn nT T诊断诊断VMCVMC的阈值为的阈值为0.05ng/ml0.05ng/ml 则其敏感性可达则其敏感性可达7171、特异性、特异性8686C C c cT Tn nI I持续升高者临床好转慢、病程长持续升高者临床好转慢、病程长 （有判断预后价值）（有判断预后价值）Example-1Example-1n nSmith Smith 检测检测215215例例cTncTn评价心肌损伤具有高特异性评价心肌损伤具有高特异性是检测心肌损伤的是检测心肌损伤的首选首选血清标志物！血清标志物！cTncTn均不高均不高 无假阳性者无假阳性者慢性肾衰慢
11、性肾衰急性骨骼肌损伤急性骨骼肌损伤马拉松赛后马拉松赛后Example-2Example-220062006，夏蕾（潍坊妇幼保健院），夏蕾（潍坊妇幼保健院）小儿急性感染性疾病小儿急性感染性疾病 261261例例 阳性阳性 CK-MB cTnI CK-MB/cTnICK-MB cTnI CK-MB/cTnI总样本总样本 218218（83.5%83.5%）102102（39.1%39.1%）5959（22.6%22.6%）呼吸道呼吸道9191（34.8%34.8%）5454（20.7%20.7%）3333（12.6%12.6%）消化道消化道 127127（48.6%48.6%）4848（18.4%
12、18.4%）2626（9.9%9.9%）呼吸道呼吸道 151151消化道消化道 110110CK-MBCK-MB敏感性高，敏感性高，cTnIcTnI特异性高，特异性高，二者协同，可能减少漏诊或误诊二者协同，可能减少漏诊或误诊CTnCTn为心肌所特有，正常血清检测几乎是零（假阳性少）为心肌所特有，正常血清检测几乎是零（假阳性少）心肌中心肌中CTnCTn远多于远多于CK-MBCK-MB，心肌损伤释放量大（特异性高），心肌损伤释放量大（特异性高） 以以cTncTn氨基酸序列作为抗原簇，筛选相应抗体（检测特异）氨基酸序列作为抗原簇，筛选相应抗体（检测特异）有较长的窗口期（不易漏诊）有较长的窗口期（不易
13、漏诊） 浓度和心肌损伤范围有较好相关性（利于判断病情和预后）浓度和心肌损伤范围有较好相关性（利于判断病情和预后）CTnCTn与与 CK-MBCK-MB比较比较临床分析，血清临床分析，血清cTnIcTnI在诊断在诊断VMCVMC时灵敏度不时灵敏度不高高尤其是损伤发生尤其是损伤发生6h6h内，敏感度较低内，敏感度较低联合检测方案联合检测方案n n目前临床用心肌酶参考值为成人标准，目前临床用心肌酶参考值为成人标准， 不适于判断儿童心肌酶异常与否不适于判断儿童心肌酶异常与否n n儿童诊断最好依据以下儿童诊断最好依据以下三项联合三项联合 判断判断 CK-MBCK-MBCKCK 1010 HBDH HBD
14、HLDHLDH0.80.8 cTnI cTnI阳性阳性3.3.其他各项心肌酶升高有何意义其他各项心肌酶升高有何意义? ?心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称心肌受损或缺氧心肌受损或缺氧心肌细胞能量代谢障碍心肌细胞能量代谢障碍 细胞膜结构破坏细胞膜结构破坏细胞通透性增加细胞通透性增加 胞内酶大量释放胞内酶大量释放血清心肌酶含量血清心肌酶含量/ /活性活性心肌酶心肌酶ASTASTCK-MBCK-MB CKCKLDHLDH-HBDH-HBDH谷草转氨酶（谷草转氨酶（ASTAST）分布广泛，心分布广泛，心肝肝肾、胰、脾、肺、红细胞肾、胰、脾、肺、红细胞主要在线粒体中
15、（主要在线粒体中（M-ASTM-AST），胞浆中（），胞浆中（C-ASTC-AST）仅）仅12%12%；正常血清中能测到的正常血清中能测到的可溶性可溶性AST AST 很少很少急性心梗，急性心梗，612h612h升高，升高， 48h48h达高峰，达高峰，35d35d恢复正常恢复正常心肌炎时，可持续升高心肌炎时，可持续升高2424周周因缺乏组织特异性，故因缺乏组织特异性，故单项升高对心肌炎诊断意义不大单项升高对心肌炎诊断意义不大肝脏损害时，肝脏损害时，ALTALTASTAST乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）分布广泛，主要在肾，其次心肌、骨骼肌，再次肝、分布广泛，主要在肾，其次心肌、骨骼肌，
16、再次肝、脾、胰、肺等脏器脾、胰、肺等脏器骨骼肌损伤、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸及骨骼肌损伤、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤，血清恶性肿瘤，血清LDHLDH均升高均升高急性心梗，急性心梗，1224h1224h升高，升高，4872h 4872h 高峰，高峰，12w 12w 恢复恢复 心肌炎时，心肌炎时，710d710d升高，升高，23w 23w 高峰，高峰，12m 12m 恢复恢复LDHLDH同工酶更有诊断意义同工酶更有诊断意义 LDH LDH是由两个亚单体（是由两个亚单体（HH、MM）组成的四聚体）组成的四聚体 同功酶有五种形式，其分布有明显的组织特异性：同功酶有五种形式，其分布有明显的组织特异性： LDHLDH1 1（H4H4）心肌心肌 LDHLDH2 2（H3MH3M）红细胞红细胞LDHLDH3 3（H2M2H2M2）肺、脾肺、脾 LDHLDH4 4（HM3HM3）胆、肝胆、肝LDHLDH5 5（M4M4）肝、胆、骨骼肌肝、胆、骨骼肌 正常情况，正常情况，L L2 2L L1 1L L3 3L L4 4L L5 5 心肌损害时，心肌损害时，L L1 1L L2 2
