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1、住院 72 小时内病情告知书敬重的张希山 患者/ 家属/ 亲友：患者初步主要诊断为 短暂性脑缺血发作高血压 2 级（中危）高脂血症患者在我院内 科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原就竭诚为患者服务；现特此向您告知以下情形： 患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步具体检查来明确诊断；患者住院期间 王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请准时与您的经治医师联系； 患者病情特点及初步治疗看法如下：1. 既往高血压病史 3 年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木 3 小时”入院；3.查 体 ： T 36.6 P72 次/ 分R 18次/ 分BP 170/100
2、mmHg 发育正常，神清，颈软，无抗击，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（ - ）4. 帮助检查：血糖： 6.31mmol/l 、甘油三酯： 3.02mmol/l、低密度脂蛋白 3.31mmol/l、血流变：全血高粘症；（ 2021-11-26 ）16 / 16 下载文档可编辑3. 诊疗方案： （ 1）级护理（ 2）低盐低脂饮食（3） ）予银杏达莫射液、 奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液， 以改善脑供血、 养分脑细胞及口服降压、调脂药物治疗；（4） ）对症治疗，观看病情变化；特此告知以上情形已知晓，请签名 ；与患者关系经治医师签名： 年
3、月日姓名 张希山性别 男年龄 75岁住院号首次病程记录2021-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性， 75 岁，既往高血压病史 3 年余；内科病程记录2、患者于 3 小时前无明显诱因显现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状连续 3-4 分钟，缓解后一切活动如常；全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍；自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊；3、查体： T 36.6 P 72次/ 分 R 18次/ 分 BP 170/100mmHg发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抗击，双肺呼吸音
4、清，未闻及干湿性啰音，心率 72 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音； 腹未见反常， 巴氏征阴性，克氏征阴性；、帮助检查：血糖： 6.18mmol/l 、甘油三酯： 2.68mmol/l、低密度脂蛋白4.69mmol/l、血流变：全血高粘症；（ 2021-11-08 ）二、初步诊断： . 短暂性脑缺血发作高血压 2 级（中危） 三、诊断依据： 1.头晕伴短暂右侧肢体麻木 3 小时；2. 结合帮助检查四、鉴别诊断： 1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽， 查体无阳性发觉；不支持此病诊断；2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现；不支持此病诊断；五、治疗方案：
5、1、级护理2、低盐低脂饮食3、予银杏达莫注射液20ml qd 、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注射液 1.0g qd ，改善脑供血不足，养分脑细胞及口服降压、调脂药物治疗；4、对症治疗3、观看病情变化医 师 签字：内 科 住 院 病 历 （ 一 ）姓名 张希山性别男年龄 75 岁住院号姓名：张希山籍贯：天津市宝坻区性别： 男地址：王卜庄镇东泗河村年龄： 75岁住院日期： 2021-11-159:03 am民族： 汉族记录日期： 2021-11-159:20 am职业： 农夫病史表达：与患者关系：婚姻： 已婚牢靠程度：牢靠主诉：头晕伴短暂右侧肢体麻木1 小时；现病史：患者于 1
6、小时前无明显诱因显现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状连续 3-4 分钟，缓解后一切活动如常；全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转， 无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmH，g自服替米沙坦片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院；患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二 便正常，体重无明显变化；既往史：既往高血压病史 3 年余，规律服药，有脑梗死病史 3 年余，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史，否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；个人史：诞生于本地，未去过外地；否认冶游史；现无烟、酒不
7、良嗜好；家族史：否认两系三代内家族遗传病病史；婚姻史： 24 岁结婚，爱人体健，关系和谐；月经史： /生育史：育 1 子 ，均体健；内 科 住 院 病 历 （ 二 ）姓名张希山性别 男年龄 75岁住院号查体：体温： 36.6 脉搏： 72 次/ 分呼吸： 18 次/ 分血压：170/100mmHg一般情形：发育：正常养分：中等神志：清晰体位：自主步态： 平稳体型：正力合作程度：合作皮肤：色泽：无黄染水肿或脱水：无皮疹：无痣：无皮下小结：未触及淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大；头颅： 外形： 无畸形头皮： 毛发分布均匀听诊：正常五官：眼：两侧瞳孔等大正圆耳：无脓性分泌物乳突：无压痛鼻： 通畅鼻
8、窦：无压痛咽：无充血唇： 无紫绀扁桃腺：无肿大颈部： 活动情形：软，无抗击气管：居中甲状腺：无肿大静脉充盈：无怒张动脉搏动：正常肝颈静脉回流征： - 胸部： 外形：两侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄；肺： 视诊：双肺呼吸运动均匀触诊： 呼吸动度一样，语颤正常叩诊：清音听诊：双肺呼吸音清心脏： 视诊： 心前区无隆起叩诊：心界不大触诊：无震颤杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音听诊：心率： 72 次/ 分心律：律齐腹部： 外形：平整，未见胃肠型及蠕动波；硬度：软压痛：无反跳痛：无肿块：未及内 科 住 院 病 历 （ 三 ）姓名张希山性别男年龄 75岁住院号肝：肋下未及脾：未及腹水征： 无肠鸣音： 3
9、次/ 分血管杂音：无脊柱：外形：无畸形压痛：无活动度：无受限四肢：外形：无畸形关节活动：右半侧肢体活动障碍杵状指：无肛门：未查外生殖器：未查神经系统：巴氏征阴性，克氏征阴性；帮助检查：血糖： 5.86mmol/l 、总胆固醇 3.2mmol/l、肝肾功能、HCY、二聚体：正常；全血血流变：高粘症；（ 2021-11-15 ）初步诊断：脑梗死高血压 2级（高危）高脂血症主治医师：医师：内科病程记姓名 张希山性别 男录年龄 75 岁住院号病程誌（一）2021-11-26 9:23AM患者张希山，男， 75 岁，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3 小时” 入院，既往高血压病史，查体： 血压 170/10
10、0mmHg颈, 软，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹平软， 双下肢无水肿，初步诊断：短暂性大脑缺血性发作 高血压病；入院予以丹红注射液、 奥扎格雷钠氯化钠注射液活血化瘀，改善供血， 养分脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗，亲密留意病情及用药情形；医 师签字：2021-11-279:03AM李淑华主治医师查房记录患者入院 2 天，诉头晕头胀痛， 全身无力有所改善， 精神可，睡眠可；查体，体温： 36.3 脉搏： 72 次/ 分 呼吸： 18 次/ 分 血压： 130/90mmH，g 意识清，无肢体活动障碍，李主治医师今日查房分析：患者既往高血压病史，
11、主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，该患者规律服用降压药物， 现血压偏高， 应依据患者本身调整用药， 直至血压平稳正常；目前诊断明确，连续治疗，观看病情变化；主治医师签字：医师签字：2021-11-28 10:03AM孙耀增副主任医师查房记录患者诉头晕症状稍减轻，无头痛、乏力及呕吐，饮食、睡眠好，查体：体温 36.6 脉搏72 次/ 分，呼吸 18 次/ 分， 血压 140/90mmHg，神志清晰，颈软，孙耀增副主任医师今日查房分析：患者老年男性，既往高血压病史3 年余，规律服药，现血压偏高；因“头晕伴短暂右侧肢体麻木 3 小时”入院，符合目前诊断，临床予以活血化瘀，改善供血，养分细胞等
12、药物治疗；考虑患者既往规律服用降压药物， 应耐心疏导患者心情， 积极协作治疗， 赐予患者讲解高血压用药的基本学问及赐予最为适合患者本身的降压药物；该患者血粘度偏高， 应在用药基础上掌握饮食，适当活动，连续治疗，观看病情变化；副主任医师签字：医师签字：内科病程记录姓名 张希山性别 男年龄 75 岁住院号病程誌（二）2021-11-29 10:03AM患者精神好，头晕症状明显改善，无晕厥，血压平稳，二便正常， 查体：血压 136/80mmHg神志清晰， 五官端正， 颈软，无抗击， 双肺呼吸音清， 心音有力， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿；治疗不变，连续治疗；
13、医 师签字：2021-11-30 10:20AM患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压 130/70mHg，颈软，双肺呼吸音清， 心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音； 连续治疗， 观看病情变化；医 师签字：2021-12-01 10:10AM患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压 130/80mHg，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软；连续治疗， 观看病情变化；医 师签字：2021-12-0210:13AM患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压 130/80mHg，颈软，无抗击，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿；连续治疗，观看病情变化；患者病情好转，可定于明日出院；医 师签字：2021-12-0310:20AM患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压 130/80mHg，颈软，无抗击，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，
