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1、宫颈病变冷刀锥切术后补充手术的29例临床分析【摘要】目的探讨宫颈病变冷刀锥切术后病理升级或切 缘阳性患者补充手术的必要性和合适的处理方法。方法回顾性分析 2003年12月 2008年12月中29例宫颈病变冷刀锥切术后再补充手 术的临床资料，并将冷刀锥切术后的病理与补充手术后病理进行分析 比较。结果29例锥切病人中切缘阳性者5例，病理升级者24例。 该29例患者全部补充了手术，术后病理中24例无病变（82.1%）, 2 例病理降低（7.5%）, 3例与再次手术前病理相符（10. 4%）,无1例 出现病理升级。结论宫颈冷刀锥切术后病理为浸润癌者必须补充手 术治疗，而术后病理升级为更高级别病变或宫颈
2、原位癌及切缘阳性者 可不需补充手术治疗，改为进行病毒学（HPV）和细胞学随访。【关键词】宫颈病变冷刀锥切术补充手术随着妇女病普查普治工作的不断开展，晚期子宫颈癌的患病率逐 渐降低，而越来越多的早期宫颈癌和重度宫颈上皮内瘤样变被及时发 现，同时患者的年龄日趋年轻化。在根治疾病，减少痛苦的同时，又 能保留器官的完整性，提高生活质量，已经成为人们关注的问题。本 文对冷刀宫颈锥切术（CKC ）后再次手术的29例宫颈上皮内瘤样变和 宫颈鳞状上皮原位癌病例进行临床分析，讨论宫颈锥切术后切缘阳性 或病理升级后合适的处理方式。1资料与方法1.1 一般资料本文研究了自2003年12月江西九江2008年12月 间
3、因宫颈病变在我院行冷刀锥切术的患者共528例，其中术后切缘阳 性或病理升级又再次手术治疗的患者29例（5.49%）,平均年龄36.4 （20江西九江48岁）中位年龄37岁。1.2临床诊断全部29例患者宫颈冷刀锥切术前均行阴道镜下多 点活检加宫颈管刮术后病理证实。术前病理诊断CINH级8例5CINIII 级13例，宫颈鳞状上皮原位癌8例。术后病理诊断：CINIII级5例, 宫颈鳞状上皮原位癌10例，宫颈鳞癌lai期6例，宫颈鳞癌Ia2期 5例，宫颈腺癌Ia2期1例，宫颈鳞癌Ibl期2例。1. 3补充手术方式根据初次手术后病理升级或切缘阳性的诊断，2例CINIII级患者因有强烈生育要求而再次宫颈冷
4、刀锥切术（前面 切除病变范围小）；3例CINIII级患者及10例宫颈鳞状上皮原位癌 患者均行全子宫切除术；6例宫颈鳞癌lai期及4例宫颈鳞状上皮原 位癌患者行扩大全子宫切除术；5例宫颈鳞癌Ia2期患者及1例宫颈 腺癌Ta2期患者行次全广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术；2例宫颈 鳞癌Ibl期患者行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+双侧卵巢 移位术（年龄分别为30岁及35岁），两次手术平均间隔时间为20天 （7-52 天）1.4随访全部29例患者均接受了随访，每3个月进行了 一次妇 科检查和细胞学检查及病毒学检查，如3次检查阴性则改为1年随访, 随访时间为966个月。29例患者均无复发，其中一例C
5、INIII级患 者（行两次冷刀锥切术）曾早产一活婴，现健存。2结果2.1补充手术的原因初次手术后切缘阳性患者5例，其中CINIII 级患者2例，宫颈鳞状上皮原位癌2例，1例为CINII级切缘阳性且 病理为CINIII级。初次手术切缘阴性但病理升级24例，其中CINII 级有3例升级为CTNTTT级，4例升级为宫颈鳞状上皮原位癌，1例升 级为宫颈鳞癌胰1期；CINIII级有4例升级为宫颈鳞状上皮原位癌, 4例升级为宫颈鳞癌lai期，2例升级为宫颈鳞癌Ia2期，1例升级 为宫颈腺癌胰2期；宫颈原位癌有1例升级为宫颈鳞癌lai期，3例 升级为宫颈鳞癌Ia2期，2例升级为宫颈鳞癌Ibl期。2.2补充手
6、术的病理结果补充手术后标本中有24例无病变 (82.1%),其中切缘阳性的患者术后病理均无病变，2例病理降级 (7.5%), 3例与再次手术前病理相符(10. 4%),其中1例为宫颈鳞癌 lai期，1例为宫颈腺癌Ia2期，1例为宫颈鳞癌Ibl期，盆腔淋巴 结均无转移3讨论近年来，子宫颈病的发生率逐年上升并趋年轻化，选择宫颈病变 的治疗方法时必须综合考虑患者的年龄、生育愿望和健康状况，患者 的社会经济条件，当地的医疗条件和技术水平，患者的随访条件等情 况1,而积极有效地治疗宫颈病变，将宫颈癌消灭在癌前状，显得 尤为重要。宫颈冷刀锥切是目前公认治疗高度上皮内瘤样变最有效的 方法之一，它既可有效切除
7、病变，又可保留宫颈解剖结构、功能及患 者的生育要求，它的治疗成功率为大多数报道所证实2,但其术后 的处理也是困扰临床医生的问题之一，尤其是切缘阳性的患者是否要 再补充手术一直都有争议，相关报道也不多见。大部分文献资料认为 宫颈锥切术切缘是否阳性与病变残存及复发有关，在Murta3的研 究中锥切切缘阳性的病变残存率为14.5%60.7%,而锥切切缘阴性 则为8. 6%-16. 5%,两者差异显著。另Reich4报道,CINIII行冷 刀锥切术后切缘阴性者复发率占有0. 35%,而切缘阳性者则有21%。在本次研究中，初次手术后切缘阳性患者5例，补充手术后标本均未 见病变，病变残存率0%,考虑原因有
8、：1宫颈锥切术宫颈切除范围较 大，此次研究中全部病例均在我院住院治疗，切除宽度均在病灶边缘 外0. 5-1.0厘米，锥高延至颈管2-2.5厘米，并将鳞柱状上皮交界 处一并切除。据李楠等5报道切除锥底直径达2. 3厘米，锥高2.5 厘米时，13例宫颈原位癌和1例CINIII患者无1例切缘阳性，随诊 无复发。2此次研究中初次手术后切缘阳性患者例数较少。3可能存 在病例取材的误差。故我们认为如果是宫颈冷刀锥切治疗宫颈上皮内 瘤样变III级及宫颈原位癌，只要是操作者熟练，切除范围和深度足 够，术后病理切缘阳性患者可不需补充手术，而通过病毒学（HPV） 和细胞学进行随访和监测应该是安全的，因为宫颈细胞学
9、检查结合 HPV检测是可以提高宫颈癌筛查的敏感性的。另本次研究中，初次手 术切缘阴性但病理升级24例，补充手术后标本有病变5例（21.1% ）, 其中病理与补充手术前相符3例，均为宫颈浸润癌，病理降级2例。 19例（78.9% ）补充手术后标本无病变残存，全部病例平均随访时间 为38个月，均无复发。故我们认为初次手术后病理升级至lai期 Tbl期的浸润癌是必须要补充手术治疗，而病理升级为CTNTTT级或 宫颈鳞状上皮原位癌的患者，如随访条件好，当地医疗水平高也可密 切通过病毒学(HPV)和细胞学进行随访和监测，无需补充手术治疗。参考文献1 郭苗普，杨冰，杜照敏.宫颈环行点切术(LEEP)在宫颈
10、上皮内 瘤变的诊断和治疗中临床观察J,中国现代实用医学杂志，2005, 4(4) ; 21-22.2 吴海根，罗兵，李隆玉等；术中冰冻切片检查高度宫颈上皮内 瘤样病变冷刀锥切切缘的价值探讨J,江西医学院学报，2006, 46(5) ; 73-75.3 MurtaEF, ResendeAV, SouzaMA et al.Inportance of surgica1 margins in conization for ceruical in traep i thel ial neop las ia grade III Arch Gynecol obstet, 1999, 263 (2) ; 424 Reich 0, Lahousen M, Pickel H et al,Cervical in traep i thel ial neop las ia III long-termfol lwup after cold - knife conization wi th involved margins Obstet Gynecol. 2002. 99 (2); 193.5 李楠，章文华；宫颈上皮内瘤变150例临床分析J,实用癌症 杂志,2001, 1 6 ( 2 ); 140-143.
