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1、经典名医马光亚治疗病毒性肝炎经验介绍名医马光亚治疗病毒性肝炎经验介绍关键词:病毒性肝炎 辨证论治 马光亚马光亚(19142005),原籍湖南湘潭，中国百大名医之一，曾任 台湾中国医药学院中医研究所所长，中国医药学院副院长，马老医学 造诣高深，临床经验丰富，从医60余载，尤擅长治疗肝病，对肝炎 的治疗，见解独到，屡起沉府。笔者有幸师从马教授，亲聆教诲，受 益匪浅，现将老师治疗病毒性肝炎的经验整理如下：祖国医学对肝病记载较多，可散见于“胁痛、“黄疸、“疫 毒”等论述中。马老强调中医临床，审证必先求病因，纵观肝炎全程， 风寒、湿热是其重要的致病因素，尤以湿热为多见。马老通过多年来 对病毒性肝炎的研究
2、，认为其辨证分型有两种方法：一是按疾病的病 因，分为风寒型和湿热型；二是按疾病的转归分为脾虚型、阴虚型和 气滞血瘀型。兹将马老对各型的辨证和相应治法、选方介绍如下：1辨证选方1.1风寒型 六气袭人为病，风寒为首，古有“风为百病之长， “百病表为先”之说。临床上肝炎亦有风寒型，此型必有寒热及头身 疼痛之表证。风寒型又可分为风寒袭表、风寒半表半里及风寒人里三 种情况。1. 1. 1风寒袭表 临床主要表现：恶寒无汗，头痛项强，筋 骨酸楚，脉浮紧，舌苔白滑。治法：疏风散寒，发汗解表。方药：荆 防败毒散加减。如有风寒外袭，瘀热内伏于肝，不得发越而发黄者，治法：解表 清热，兼利小便。方药：麻黄连翘赤小豆汤
3、。1. 1. 2风寒半表半里 临床主要表现：往来寒热，口苦，胁 痛，心烦喜呕，默默不欲饮食，舌苔薄白，脉弦。此证即少阳证，也 是临床肝炎常见证型。治法：和解少阳。方药：小柴胡汤加减。1. 1. 3风寒人里 临床主要表现：畏寒不发热，四肢逆冷， 呕吐，腹痛，泄泻清稀，小便清长，口淡不渴。舌淡苔白润，脉沉迟。 此证即为里寒证，临床不多见，但亦时有之。治法：温里散寒。方药： 四逆汤加减。1. 2 湿热型此型为肝炎最常见的证型，临床须注意辨识湿 热孰轻孰重，在表在里，以确定施治的重点。湿热型中可分为湿邪在 表，湿重于热，湿伤肠胃，热重于湿及湿热并重五种情况。1. 2. 1湿邪在表 临床主要表现：头重，
4、身倦，项强，筋骨 酸痛，口不渴，舌苔白滑，脉缓。治法：发汗解表，胜湿止痛。方药： 羌活胜湿汤。或用升阳益胃汤，益气升阳，清热除湿。1. 2. 2湿重于热临床主要表现：黄疸较轻，身倦，头重， 胸闷纳呆，胁胀，口淡不渴，渴亦不多，小便短少，便澹或不爽，苔 白腻或厚腻微黄，脉濡缓。治法：利湿清热，醒脾疏肝。方药：茵陈 四苓汤合平胃散加减。1. 2. 3湿伤肠胃 临床主要表现：黄疸，食人即吐，胃呆厌 食，胸闷或腹满或腹痛泄泻，全身倦怠，皮肤发黄，舌苔厚腻。治法： 燥湿健脾，理气和胃。方药：平胃散合蕾香正气散加茵陈。1. 2. 4热重于湿临床主要表现：多有发热，或发黄，黄色 较鲜明，胁腹胀痛，口苦而干，
5、思冷饮，烦躁不眠，小便短赤，大便 干燥或秘结，舌红苔黄或苔中黄厚乏津或燥，脉弦数。治法：清热泻 火，利湿退黄。方药：板子柏皮汤合茵陈蒿汤加味；或用大柴胡汤加 茵陈清热利湿；热甚者也可用龙胆泻肝汤加减。1. 2. 5湿热并重 临床主要表现：既有身重肢倦，头重，胸 闷呕恶，脱痞腹胀，厌食油腻，昏瞥，脚跑浮肿等湿象；又有身目发 黄，发热，烦躁，口渴口苦口臭，小便短赤，大便秘结气臭，舌红苔 白腻或厚浊或黄厚而腻，脉弦而有力等热象。治法：清热解毒，利湿 化浊。方药：甘露消毒丹；或用王氏连朴饮加减。马老认为湿热并重型湿象与热象两者不必同时具见，只要互见一、 二即可认定，因热人肝经，挟有湿邪，常易将热邪封蛰
6、不出，必须佐 以如枳实、郁金、橘红、竹茹、菖蒲、桔梗、厚朴等辛开宣气之品, 化湿醒脾，气行湿行方能净除邪气；便秘者必下之，方可减其病势; 如兼挟表邪，头痛，骨节酸楚，时有恶寒者，加荆芥、防风、羌活、 白芷等解表药，见效比较快。注意治疗此型，不可纯用、久用苦寒, 以免损伤脾胃阳气。1.3脾虚型 马老认为脾虚之因有三：一则肝病最易殃及脾经,损害脾胃而成脾虚之证；二则肝炎多因湿热所致，非用苦寒之药不可, 但如过用或误用，都可致脾阳亏虚;三则因湿邪困脾，为重浊之阴邪, 久留不化，容易遏伤阳气，致使脾阳不振，运化无力。病毒性肝炎患者往往消化功能差，服药时间长，因此在辨证立法、 遣药组方时要时时注意顾护胃
7、气，治疗应遵循”见肝之病，知肝传脾, 当先实脾，四季脾旺不受邪”的治疗原则，健脾培土以荣木，杜绝肝 木乘克脾土。马师将脾虚型又分为脾气虚、脾虚气滞及脾阳虚三种情 况。1. 3. 1脾气虚 临床主要表现：以倦怠乏力为主证，或见面 色萎黄，少气懒言，食少纳呆，或食后饱胀，便淮，舌质淡苔白， 脉细缓。治法：健脾益气。方药：六君子汤加黄芷、茵陈、蕾香；或 用参苓白术散加减，以益气健脾，渗湿止泻。1. 3. 2脾虚气滞 临床主要表现：呕吐痞闷，不思饮食，肮 腹胀痛，消瘦倦怠，或气虚肿满，舌质淡苔白，脉细缓。治法：健脾 益气，行气消滞。方药：香砂六君子汤。1. 3. 3脾阳虚 临床主要表现：肮腹胀满或疼痛
8、，喜温喜按 为主证，或见口粘口淡，食少纳呆，暧气，呕吐，水泻腹胀，畏寒肢 冷，舌淡苔白腻有齿痕等。治法：温中祛寒，健脾补气。方药：理中 汤；或以实脾饮治之。胁下不舒加柴胡、白芍、当归、砂仁；余热未 清，小便黄加黄柏、砂仁。1. 4阴虚型 肝炎淹缠不愈，热甚则伤阴，如治疗过程中过用 香燥之剂或苦寒药应用较久，都可化燥伤阴，使肝阴内耗，演变成阴 虚之证。临床主要表现：两胁隐隐疼痛，悠悠不休，咽干口燥，头晕目涩， 唇焦唇红，皮肤枯燥，手足心热，失眠多梦，大便干结如羊屎，舌红 少苔，脉弦细或细数。治法：滋阴柔肝，养血生津。方药：甘露饮； 或用一贯煎或六味地黄丸加减。1. 5气滞血瘀型 肝藏血，主疏泄，
9、疏泄功能正常，则气机条 达舒畅，血液的运行畅通无阻。反之，肝经气郁，湿伤气，热伤血， 湿热胶结，脉络必瘀，致气滞血瘀。马老强调此型是久病发展的必然结果，此时辨证需认清病之所在, 在气在血，是实是虚。望诊如见舌黯，边有瘀斑，舌下静脉曲张，面 色晦黯，目睛见瘀点，腹部现紫筋及朱砂痔即可断其有瘀证。问诊如 胁腹部刺痛不移即为血瘀；肋下不舒，腹胀痛无定处，上下左右移窜 者为气滞。切诊如按胁腹部有硬块，重按不痛是肝已僵坏；按之呼痛 者，是内部炎肿，为热证；按之不硬，无弹力，软如绵絮者为虚证。气滞者，治宜行气活血，祛瘀止痛。方药：柴胡疏肝散加茵陈或 四逆散加郁金、香附、茵陈。亦可佐加理气药如：白豆蔻、砂仁
10、、佛 手、青皮、乌药、川楝子等。血瘀者，治宜活血化瘀。方药：膈下逐瘀汤加减。亦可佐加活血化瘀药如丹参、三棱、莪术、茜草、马鞭草、刘寄奴等。2病案举例例1：风寒半表半里之肝炎案张某某，男，21岁，家住台中县丰原市中兴路。1996年7月14 FI初诊。自诉患乙型肝炎年余，曾就诊中医多处，但服药终不见疗效， 肝功能不正常。欲请马老为其诊治，经多方探询，终于找到马老之居 所。症见：】1干身倦，胃纳不香，喉壁见红点，午后面微红。问其有 无其他不适之处，患者沉默寡言，欲答不答，其父陪来在侧，言其没 有显著之病症。马老以为病逾一年应已伤及阴液，治应滋阴柔肝，养 血生津。处方：丹参15g首乌9g玉竹9g天花粉
11、9g麦冬12g扁豆9g桑皮9g赤芍9g柴胡9g丹皮9g石斛9g黄苓9g甘草3g。二诊：上药进6剂，II干减轻，食欲增进，唯肝功能未见改善, 继用前法。三诊：突见患者穿衣较多，有畏寒现象，表情似有难忍之处，始 言觉筋骨酸痛已久，自认为与肝炎无关，甚不在意，昨FI感冒，筋骨 酸痛更厉害了，且有口苦胁痛之象。至此，马老觉此为风寒由表人里 之少阳证，因而肝炎迁延甚久不愈，改用荆防败毒散合小柴胡汤加减 治之。处方：绵茵陈30g,羌活9g,独活9g,荆芥9g,防风9g,柴 胡9g,前胡6g,黄苓9g,川写6g,茯苓9g,薄荷9g,枳壳6g,半 夏9g,桔梗9g,甘草3g。10剂，水煎服。服后大效，去医院抽
12、血检 验，大有进步，后用此方加减服一个月再去检验，已完全正常，后以 他症来诊，肝炎未见反复。按：马老常常强调：今之医者，凡是讨论流行性肝炎的病因，辄 谓湿热为患，往往忽略了肝炎亦有风寒为患，且风寒之邪，极易蕴为 肝炎之恶候。此病案即可证明风寒之邪为肝炎病因之一，表邪不解, 肝炎不愈；表邪一解，肝炎愈后不再发。马老治疗肝炎有表邪之证, 常用荆防败毒散加减，屡屡见效。例2：脾阳虚之肝炎案谢某，男，51岁。1989年7月14 FI初诊。患者罹患乙型肝炎年 余，先住医院治疗，不见疗效，回家自服生草药，初尚有效，久亦无 效，且演变成腹泻之症，继改请某中医诊治，服龙胆泻肝汤，腹泻更 甚，终成鼓胀。就诊时患
13、者诉腹泻如水，一FI十余次，食欲不振，食 后觉腹部满胀，望其腹部胀大如鼓，按之柔软如棉，舌苔白腻，脉沉 弦。马老以为此是误治所致之脾阳虚证，必须温中补脾。处方：西党 参9g, 土炒白术9g,炮姜6g,厚朴9g,茯苓12g,草豆蔻9g,老木 香6s,炮附子9g,大腹皮9g,茵陈12g,炙甘草3g。7月23日二诊：患者诉服上方2剂，腹泻即止，服7剂，腹胀 即消，原方加黄芷30g,扁豆6g。三诊：上药进14剂，食欲正常，大便恢复每日一次，肝功能检 查已接近正常，最后用参苓白术散加黄茂、补骨脂、茵陈，服30剂 而痊愈。按：此患者自服生草药，初见效，屡服不效，因脾阳受损，沦为 腹泻之症，后服龙胆泻肝汤，
14、苦寒败胃，脾阳更伤，腹泻更甚，致成 鼓胀恶疾。马老一再强调:有些医者医治肝病,不懂辨证,凡见肝病 就认为是热证，主张用苦寒之药，把龙胆泻肝汤当成治疗肝炎的万灵 丹，这是错误的。苦寒药对肝炎热重型有效，但亦不可久服，否则损 脾败胃，常使患者成中寒之证，殊不知有些肝炎是寒证，非附子、干 姜不能奏效。此证是因此而成，故用理中汤合实脾饮加减温中而愈, 足见中医临床辨证论治方为十全之法。3结语马师认为：临床任何疾病，都可以八纲来辨证施治，寒者热之, 热者寒之，虚者补之，实者泻之。病毒性肝炎的病因病机复杂，临床 表现多种多样，病期缠绵，反复发作，久病常累及诸脏，其发生发展 是一个邪正斗争的过程，“正气存内
15、，邪不可干”，“邪之所凑，其 气必虚”，病邪是标，患者体质状况是本，正虚邪实，内外合邪是疾 病发生的根本矛盾。临证必须四诊合参，细微辨证，谨守病机，辨清 病位及病邪主次，辨别证型而进行诊察，若能抓住主要病机，遣方用 药丝丝入扣，大多数慢性肝炎是可愈或取得良效的。如遇到虚实夹杂, 寒热错杂，表里同病者，治疗时宜做到有步骤，体实邪盛者，治标为 急；体虚邪实者，固本为先。根据具体证候，灵活变通，或一,法为主， 或多法联用，病证不同，处方便不同，所谓有是证用是方。在具体用 药时，注意掌握用药法度，清热不能一味苦寒，以防伤脾；理气活血 不能过于燥烈，以防伤正；化湿不宜燥烈太过，以免伤阴；养阴乂不 能过于滋腻，以防碍中助湿；温阳乂不可伤阴。做到攻邪不伤正，扶 正不留邪。总之，中医治疗肝炎应时刻遵循辨证论治这精髓，绝非 用一法、一个通治方、一个秘方所能胜任的。
