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1、 神木全民免费医疗保险调查与分析 一 神木全民免费医疗保险运行现状调查神木县位于陕西省北部，全县总面积7635平方公里，共辖15镇4乡629个行政村，总人口42万人。2008年，全县实现地区生产总值290亿元，财政总收入突增到72.27亿元，其中地方财政收入17.19亿元，县域经济综合实力位居全国第92位，陕西省第1位。神木县实现人均生产总值6.87万元，折合1万余美元，远远超过全面小康社会人均生产总值3000美元的标准。在经济蓬勃发展的同时，神木县积极发展各项社会事业，尤其是大力发展卫生事业。进一步深化卫生体制改革，加强公共卫生体系建设，提高医疗保障水平，不断满足广大群众医疗和健康需求。全县
2、形成了以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的医疗卫生三级服务网络。目前，全县有县级综合医院11所，专科医院3所，乡镇卫生院21所，村卫生室、个体诊所401所；有卫生技术人员1636人，设置病床1600张，每千人拥有卫生技术人员3.9人，床位3.8张，形成了以公立医院为主导，民营医院为补充的医疗格局。全县的医疗市场宽松，医院形成了良好的竞争势头，为群众选择就医创造了一个良好的医疗环境。县域经济综合实力迅速提升，财政收入稳步增加，医疗事业迅速发展，医疗水平不断提高，医疗设施日益完善，为实施全民免费医疗提供了坚实的物质基础和有力保障。为了全面落实科学发展观，改善民生，建立覆盖城乡的基本
3、医疗保障体系，彻底解决城乡群众“看病难”、“看病贵”问题，神木县通过长期的调研论证，借鉴合作医疗运作过程中的利弊，制定了全民免费医疗保险制度，于2009年3月1日在全国率先实行全民免费医疗。这一制度是神木县继实施开展“12年免费教育”之后的又一项惠民政策，此制度引起了社会各界的强烈反响，受到人民群众的广泛关注。神木全民免费医疗保险在具体实施中经历了以下过程。（一）全民免费医疗保险实施的前期准备为了确保全民免费医疗工作顺利实施，神木县于2008年1月成立了神木县康复工作委员会，主要负责全民免费医疗工作的政策制定、工作指导与协调，负责全民免费医疗基金管理使用等工作。全民免费医疗设想开始以来，县政府
4、领导班子下乡镇走访贫困家庭和大病患者的家庭，了解他们贫困的原因和因病返贫的一些问题，听取对开展全民免费医疗的意见和建议。为将全民免费医疗工作持续、健康、有序、扎实地推进，县康复委员会办公室开展了为期一年零三个月的调研论证工作，一方面，进行了详细的技术评估和经费测算，主要以资金费用测算为主，调查了2005年、2006年、2007年神木全县医药费用状况和相关数据，并计算出2009年全县医药费用的大概需求。另一方面，集思广益，健全制度。调研工作者通过各种渠道查看了国内外相关信息，走访了130多个医药单位和16个部门以及部分村、镇和企业，对实施全民免费医疗情况和部分群众进行座谈，听取群众的意见和建议，
5、做出了免费医疗实施后的运行预测分析，并对实施免费医疗可能出现的问题做了充分估计。全县多次召开会议，听取社会各阶层的意见，征询全社会对全民免费医疗政策的意见。经过充分的调研论证，最终确定实施全民免费医疗这一深受广大人民群众欢迎、顺乎民意的惠民政策。为了让广大群众充分了解和掌握全民免费医疗政策，神木县印发了全民免费医疗人人知手册和神木县全民免费医疗规定和程序传单，组织乡村干部发放到每村每户，并深入到农村集市、田间地头和农户家中，详细讲解全民免费医疗政策和规定。医疗机构积极发挥自身优势，深入宣传免费医疗政策知识，通过科室、病房、医护人员对患者进行宣传。定期对医务人员进行免费医疗业务培训，使他们充分熟
6、悉和掌握全民免费医疗政策规定，配合全民免费医疗工作开展。同时，神木县针对媒体的报道，召开新闻发布会，就媒体关心的问题进行了说明。随着更多媒体的深入报道，社会各界对全民免费医疗有了广泛的了解。（二）制定全民免费医疗实施办法，全面落实全民免费医疗政策在充分调研论证的基础上，神木县制定了全民免费医疗实施办法和实施细则。同时，还出台了关于神木县全民免费医疗定点医疗机构的通知、关于对慢性病门诊治疗全年限额报销的规定、关于慢性病门诊治疗的有关规定和评审标准、关于做好神木县全民免费医疗统计信息工作的通知、关于神木县全民免费定额付费办法的规定等一系列相关规定。根据全民免费医疗的规定，全民免费医疗的对象为神木县
7、范围内的干部职工和城乡居民，具体包括党政机关和事业单位的干部职工，县属国有企业、社会团体、民营企业、私营企业中神木籍户口的职工，神木籍户口的城乡居民。全民免费医疗资金来源主要由县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作医疗基金、社会募捐的资金以及县财政拨付的资金组成。免费医疗基金由县财政设立专户管理，专款专用。县医保办和合疗办根据免费医疗支出需要，报县康复办审定后，由财政划拨。为了全面落实全民免费医疗政策，保证各项工作科学管理，规范运行，神木县结合实际制定了神木县全民免费医疗具体操作规程，对全民免费医疗的宣传工作、资金筹措、定点医院监管、医疗费用控制、运行监督等方面做了进一步的精细化管
8、理。一是住院管理。实行住院起付线和封顶线办法，即乡级定点医院起付线为200元/人次，县级定点医院起付线为400元/人次，县外定点医院起付线为3000元/人次。起付线以下部分由患者自付，超过起付线范围内金额，县内定点医院按照管理办法给予全免，县外定点医院除各种检查外，按70%给予报销。最引人注目的是，如器官移植等特殊医疗也在报销范围之内，每人每年报销上限为30万元。另外，对一些特殊病种报销也进行了规定，如血费、特殊检查费报销90%；营养药费报销80%；特殊材料国产的报销90%，进口的报销70%。二是门诊管理。凡缴纳合作医疗基金的城乡居民均可享受每人每年100元的门诊医疗费用，资金可以自由使用，也
9、可结转下年度使用。职工门诊医疗费用按神木县城镇职工基本医疗保险制度实施办法规定，县财政供养人员的个人账户，以个人年度工资总额为基数的12%（单位缴纳的8%、个人缴纳的2%、公务员医疗补助的2%）划入；老红军、离休人员、二等6级以上伤残军人门诊医疗费用（定点医院）全额报销。三是实行门诊慢性病年度限额报销。规定了23种常见门诊慢性病实行每年限额报销。四是实行单病种定额报销。规定了30种单病种定额报销，严格控制医疗费用不合理增长。在实施过程中，各定点医院严格执行住院费垫付和“直通车”报销制度。参保患者入院后医药费先自行垫付，出院时在手续完备的情况下，由各定点医疗机构当天进行核算，进行报销。（三）加强
10、对免费医保各环节的严格监管，确保全民免费医保规范运行为了加强参保患者入院审查、住院治疗、出院报销等各个环节的管理，神木县对医疗机构实行定点动态管理制度，通过自愿申请、组织考核、社会公布的方式，确定了49所定点医疗机构和药店，这些定点医疗机构和药店基本上可以满足参保患者的就医需求。各定点医疗机构在坚持“三准确”（“诊断准确、划价准确、结算准确”）、“四个不”（在保证患者救治的前提下，“能用国产药就不用进口药、能用低价药就不用高价药、能用普通设备检查就不用高档设备检查、能明确诊断的就不重复检查”）和“五合理”（“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、合理转诊”）的前提下，人均住院费、药品所占比例
11、、检查阳性率、日均住院费用等均不得超过规定指标。县政府对定点医疗机构按月进行考核，对考核结果分别予以奖罚。通过对规定指标的严格考核，控制医药费用不合理增长，防止医疗资源浪费。同时，为了使监督工作与免费医疗实施全过程同步进行，神木县专门成立了全民免费医疗检查大队，由监察局负责日常监督工作。为了保证基金使用安全、有效，严格实行“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”的封闭运行模式，积极落实公示告知制度。每月向社会公布各定点医疗机构和药店相关疾病费用和人均住院费用、门诊费用、药品费用等信息。各经办机构、定点医疗机构和药店均设立了意见箱，公布了举报电话，畅通监督渠道，接受广大群众和社会各界监督。每季度开
12、展一次满意度测评，并组织有关专家采取“个案查合理、综合查指标”的办法，对各定点医疗机构的服务质量及免费医疗整体运行情况进行量化考核、综合评比。对超过控制标准的定点医疗机构及时给予书面告诫并限期整改，对整改不到位的不予支付报销款项，情节严重者取消定点资格。从2009年3月1日全民免费医疗实施以来，到2009年12月底，神木全县累计报销住院患者人数29847人次，累计报销住院医药费1.12亿元。加上慢性病报销费用和门诊医保卡，神木全县2009年312月全民免费医疗总计报销1.49亿元（见表1）。其中，县级医院人均住院费用为4167元，人均报销3534元，报销补偿率达84%；乡镇卫生院人均住院费用为
13、973.50元，人均报销763.42元，报销补偿率达78.42%。和2008年相比，全县住院率由2008年的5.8%上升到2009年的7.1%，住院人数增加7200人次。从住院人群分析，农村居民占93.36%，干部职工占6.64%。由此可以看出，广大农民群众是这一惠民政策的直接受益者。一大批患病多年的城乡居民得到了应有的治疗，从根本上解决了因病致贫、因病返贫的现象，促进了社会和谐稳定。表1 2009年312月神木县实行全民免费医疗情况统计二 神木全民免费医疗保险实施过程中存在的问题神木全民免费医疗保险政策的出台是当地政府重视和改善民生，切实改善人民群众医疗卫生状况所做的努力。全民免费医疗保险实
14、施一年以来，已经取得了明显的成效，受到了当地老百姓的普遍欢迎。但是这一政策在执行过程中，还存在着一些不尽完善的地方，需要引起政策制定者的重视。（一）全民免费医疗的推行蕴含公众道德风险，高医疗需求加剧了新的医疗道德风险全民免费医疗制度推出之初，就有大量求医者来到县内7家定点医院就医。据神木县卫生局统计数据，全民免费医疗实施的第一个月，各定点医院累计接收住院患者2070人，报销医疗费960万元，第二个月报销1270万元。其中2009年3月下旬到4月上旬，住院病人达到高峰，和同期相比增加了30%。免费公共产品的需求是无止境的，消费者可以不支付或者极少支付就获得消费的权利，为公众形成道德风险提供了可能
15、，造成了突如其来的庞大求医潮。由于神木县在起付线和封顶线之间的医药费用没有设定自付率，一些原本存在于公务员中的“过度医疗”现象，现在也开始波及全民。大量的求医者涌入县级定点医院，高额的医疗费也超乎政府的预测，使得医疗体系疲惫不堪，对病人治病就医造成了新的障碍和困难。而且在免费的激励下，免费医疗保险的供方会存在一种过度占用财政资金享受医疗服务的倾向，其结果会带来财力不济，无以为继，最终导致这项政策不能坚持下去。高医疗需求会加剧医疗市场的过度商业化。在诊断界限不明确的情况下，为了增加治疗的确定性，减少医疗技术事故的风险，医生往往建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，反正定点医院、政府买单。同时，
16、疾病治疗的不确定性容易使医生产生短期行为，只看重现阶段利益，而忽视未来效益，使得医疗服务的价格与质量难以比较，医疗费用过高，这也为产生医疗保险供方道德风险提供了可能。（二）神木全民免费医疗并非实质意义上的完全免费其一，神木县的医改方案，在覆盖群体上必须是本县户籍人口中参加各种医疗保险的人群。按神木县卫生局2009年1月发布的神木县全民免费医疗实施细则的规定，“全民”不包括没有参加城镇职工医疗保险或农村合作医疗保险的居民。县属国有企业、社会团体、民营企业、私营企业中不具有神木籍户口的人员也不享受免费医疗待遇。严格意义上来说，神木县的全民免费医疗制度是一种有限度的免费，但因其报销比例远远高于新医改方案中规定的到2010年人均120元的补贴标准，所以在意义上更接近于全民免费，也符合“人人享有基本医疗卫生服务”的医改大方向。其二，住院报销
