本篇文档为Word文档，下载即可全文编辑8.30”误操作事故的分析及防范措施 1 事故经过 2021-08-29，生产调度会支配发电部汽机专工组织机务、仪控人员检查处理6号机冷再热管道供除氧器调门内漏 2021-08-30T9∶50，仪控人员先确认冷再热管道供除氧器调门在零位后，由汽机专工联系集控在画面上打开冷再热管道供除氧器关断门，看管道振动状况冷再热管道供除氧器关断门打开后，管道振动很大，汽机专工联系集控将冷再热管道供除氧器关断门关闭门关到位后，管道仍有振动现象仪控人员将除氧器压力爱护柜内供调门压缩空气切断并放气后，管道振动消逝经推断为冷再热管道供除氧器调门内漏较大 10∶02，汽机专工又联系集控人员打开冷再热管道供除氧器关断门，管道振动仍旧很大 10∶20，在未重新执行工作票安全措施，未关闭冷再热管道供除氧器关断门的状况下，汽机专工联系仪控人员连续调整冷再热管道供除氧器调门 仪控人员预备检查一下调门参数，于是打开冷再热管道供除氧器调门的定位器在检测“初始化参数”时引起调门动作，突然打开仪控人员意识到冷再热管道供除氧器关断门目前在开的状态，立刻切断调门压缩空气气源，同时另一作业人员将冷再热管道供除氧器关断门快速打至就地位，关冷再热管道供除氧器关断门。
此过程引起除氧器压力由0.83 MPa上升至1.017 MPa，然后下降至0.83 MPa，引起除氧器爱护动作，连掉2台汽动给水泵，电动给水泵联启后因小流量爱护跳泵，触发MFT，机组跳闸 锅炉灭火后因3台给水泵均不能很快投入运行（10∶38，电动给水泵再次因小流量跳泵；随后62汽动给水泵2次因低压调门开度大于99%而跳泵），导致6 号锅炉干锅，汽包持续4 h无水位，严峻威逼锅炉的安全 2 缘由分析 （1） 支配的组织协调人员不当 （2） 组织协调人职工作不力，考虑不周，未严格执行工作票上所列安全措施，是造成本次事故的主要缘由 （3） 仪控人员技术水平低，不能猜测调门在初始化参数时会发生全开现象，且忽视关断门处于全开状况，是造成本次事故的直接缘由 （4） 电泵小流量2次掉泵，62汽泵低压调门开度99%，造成2次掉泵，是本次事故扩大、造成锅炉长达4 h干锅的主要缘由 （5） 参与该工作的人员安全意识淡薄，责任心差，工作前未进行相关的事故预想，不能针对可能消失的特别状况采取相应的措施 （6） 仪控作业人员进行此项工作前未检查是否具备工作条件，发电部汽机专工盲目下令进行调门工作。
作业人员存在习惯性违章现象 （7） 备用电泵不能牢靠投入运行，给机组的安全运行造成特别大的安全隐患 3 防范措施 （1） 进一步规范公司生产调度指挥系统，明确各部人员的职责和安全责任充分听取各专业技术人员的看法，严格执行各项规章制度，避开消失生产秩序的混乱 （2） 工作前应首先进行事故预想，猜测可能消失的状况 （3） 对消失的问题要仔细分析、总结，举一反三， 深究本专业存在的安全死角和习惯性违章现象 （4） 加强技术学习，了解本岗位的工作死角，避开再次消失类似事故 （5） 加强工作票制度的学习与应用，全过程严格执行工作票制度 （6） 各部门要利用学习班、班前会、班后会仔细分析总结该大事的阅历教训，制定相关的防范措施，加强班组安全管理 - 3 -。