内科护理学 第二章 一、概述 1、呼吸道的构成和生理作用：上呼吸道由鼻、咽、喉构成吞咽时会厌软骨将喉关闭，对防止食物及口腔分泌物误入 呼吸道起重要作用下呼吸道（环状软骨以下的气管和支气管为下呼吸道）右主支气管较左主支气管粗、短 而陡直，因此异物及吸入性病变如肺脓肿多发生在右侧呼吸道具有通气、清洁、温暖、湿润空气的作用 2、气道防御作用：物理防御机制（纤毛） 、神经防御机制（咳嗽反射，喷嚏和支气管收缩） 、 生物防御机制（正常菌群） 、免疫系统 3、肺的双重血液供应：肺循环+支气管循环 4、正常的肺泡通气量是维持动脉血二氧化碳分压的基本条件，呼吸频率和深度会影响肺泡 通气量，浅而快的呼吸对肺泡通气不利，采用深而慢的呼吸方式可增加通气量，但同时会 增加呼吸做功 5、呼吸系统的防御功能的影响因素：经口呼吸、理化刺激、气管切开或气管插管、缺氧、 高浓度吸氧及药物（如糖皮质激素、免疫抑制剂及麻醉药）等因素影响 二、咳嗽与咳痰 1、咳嗽音色：犬吠样咳嗽见于会厌、喉部疾患或异物吸入金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管嘶哑性咳嗽多见于喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹 2、咳嗽时间及体位：咳嗽变异性哮喘常在夜间咳嗽。
慢性支气管炎、支气管扩张症病人往往在清晨起床或夜间刚躺下时咳 嗽加剧并咳出较多的痰液 3、咳痰颜色和气味：黄绿色脓痰常为感染的表现肺结核、肺癌、肺梗死出血时，因痰中含血液或血红蛋白而呈红色或 红棕色铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎，大叶性肺炎红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿粉红色泡沫痰提示急性肺水肿砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌肺炎，肺炎杆菌肺炎痰有恶臭味是厌氧菌感染的特征 4、伴随症状：咳嗽伴发热提示存在感染，咳嗽伴胸痛常表示病变已累及胸膜，伴呼吸困难 显示有肺通气和换气功能的障碍 5、护理诊断/问题：清理呼吸道无效有窒息的危险 6、护理措施：a、病情观察 b、环境与休息 c、饮食 d、用药护理e、促进有效排痰：有效咳嗽（进行深而慢的腹式呼吸 5-6 次，然后进行 2-3 次短促有力的咳嗽经常变换体位按医嘱 给止痛剂缓解胸痛 ）气道湿化（防止窒息、避免湿化过度、控制湿化温度、 防止感染、避免降低吸入氧浓度）胸部叩击（叩击时避开乳房、心脏、骨突部位及衣服拉 链、纽扣等大咯血病人禁止叩击操作后做 好口腔护理）体位引流（适用于肺脓肿、支气管扩张症等有大量痰液 排出不畅时禁用于有明显呼吸困难和发绀者、 近 1-2 周内曾有大咯血史、严重心血管疾病或 年老体弱不能耐受者）机械吸痰（每次时间少于 15 秒，吸痰前后适当提高氧浓 度，动作轻柔，执行无菌操作，避免呼吸道交 叉感染） 三、肺源性呼吸困难 1、呼吸困难类型：吸气性呼吸困难（伴干咳及高调吸气性哮鸣音，三凹征）呼气性呼吸困难（伴有哮鸣音）混合性呼吸困难（伴有呼吸音减弱或消失） 2、痰培养注意问题：清晨痰。
漱口，深吸气用力咳深部痰，2 小时内送检 3、护理问题：气体交换受损、活动无耐力、低效性呼吸型态 4、护理措施：（1）气体交换受损：病情观察、环境与休息（冬季注意防寒保暖） 、保护呼 吸道通畅、氧疗和机械通气的护理、用药护理（使用呼 吸兴奋剂时要注意观察 血压呼吸变化） 、心理护理、饮 食护理（地瓜、生萝卜、洋葱等产气食物尽量少吃，多 吃含维生素多易消化食物）（2）活动无耐力：保证充分休息（取半卧位或坐位身体前倾） 、呼吸训练 （腹式呼吸和缩唇呼气的训练） 、逐步提高活动耐力 四、咯血 1、病因：肺结核、支气管扩张症、支气管肺癌等 2、临床将咯血分为痰中带血、少量咯血（每天500ml，或一次>300ml） 五、急性上呼吸道感染 1、临床表现：（1）普通感冒俗称伤风，咽痒或烧灼感、鼻塞喷嚏流涕，2-3 天后清水样 鼻涕变稠，5-7 天后痊愈（2）以咽喉炎为主要表现的上呼吸道感染：急性病毒性咽炎：咽部发痒和烧灼感，咽痛不明显急性病毒性喉炎急性疱疹性咽峡炎：由柯萨奇病毒 A 所致，病程一周，软腭、咽及扁 桃体表面有灰白色疱疹及浅溃疡，周围有红晕急性咽结膜炎：游泳传播，儿童多见，临床表现为发热、咽痛、畏光流 泪等急性咽-扁桃体炎：由溶血性链球菌引起并发症：急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎 2、实验室检查：血常规（病毒感染时白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，中 性粒细胞增多。
病原学检查 3、治疗要点病因治疗：常选用青霉素类、头孢菌素、大环内酯类抗菌药物口服一代头孢：普通感冒可治二代头孢：对革兰阴性菌作用大，口服三代头孢：对革兰阴性菌作用大，静脉有效四代头孢：对肠杆菌跟三代差不多，对金葡菌作用更强对症治疗中医治疗 4、并发症（1）若咳嗽加重，咳脓性痰，体温进一步升高，提示并发症下呼吸道感染（2）若发热，头痛加剧，伴脓性涕提示鼻窦炎（3）恢复期出现心慌，胸闷胸痛提示病毒性心肌炎（4）水肿，血压高血尿提示肾小球肾炎 5、护理措施病情观察环境和休息饮食：选择清淡、富含维生素、易消化的食物，并保证足够热量，发热者应适当增加饮 水量口腔护理防止交叉感染 用药护理：扑尔敏会造成头晕嗜睡等不良反应，麻黄碱引起血压升高，解热镇痛药出汗 致虚脱，电解质失衡 六、急性气管-支气管炎 1、病因：感染（主要病因） 、理化刺激、过敏反应过度劳累和受凉是常见诱因 2、临床表现症状：鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑等急性上呼吸道感染症状，继之咳嗽咳痰延续 2-3 周，有胸闷和气促体征：两肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音 3、治疗要点（病因治疗、对症治疗：止咳、祛痰、平喘） 4、护理问题：清理呼吸道无效、气体交换受损 七、肺炎（肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 1、 病因与分类： （1）按病因分类 感染性：细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病 原体所致肺炎 非感染性：理化因素所致肺炎 （2）按患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎 （3）按解剖分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎 2、诊断要点： 体征：肺实变体征，胸腔积液体征、湿啰音 实验室检查：血常规、胸部 X 线、评估严重程度重症肺炎标准：a、意识障碍 b、呼吸频率>30 次/分 c、pao2=50% f、尿量60mmHg，改善缺氧状况补充血容量：快速建立两条静脉通道，当口唇红润，肢端温暖，收缩压大于 90 毫 米汞柱，尿量大于 30ml/h 以上则提示血容量已补足。
在血容量已基 本补足的情况下，尿量仍小于 20ml/h，尿比重小于 1.018，应及时报 告医生，警惕急性肾衰竭的发生用药护理：遵医嘱输入血管活性药物有明显酸中毒的单独输入 5%碳酸氢钠静滴 联合使用广谱抗菌药物控制感染，注意疗效及不良反应 八、肺炎链球菌肺炎 1、病因及发病机制：肺炎链球菌为革兰阳性球菌，对紫外线及加热均敏感，阳光直射 1 小 时，或加热至 52 度 10 分钟即可杀灭，但在干燥痰中可存活数月病变开始于肺的外周，易累及胸膜而致渗出性胸膜炎，典型病理改变 分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期炎症消散后肺组织 结构多无破坏，不留纤维瘢痕 2、临床表现症状：发病前常有淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤环境等诱因临床 以急性起病，寒战、高热、全身肌肉酸痛为特征患侧胸痛，24-48 小时后有铁 锈色痰 体征：病人呈急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可有发 绀、心动过速、心律不齐自然病程约 1-2 周 并发症：可并发胸膜炎、脓胸、肺脓肿、脑膜炎和关节炎，有感染中毒症出现皮肤、黏 膜出血点、巩膜黄染 3、 实验室检查 血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例多，细胞内可见中毒颗粒 细菌学检查 X 线检查：消散期会出现“假空洞”征，一般起病 3-4 周后才完全消散。
老年患者病灶病变消散变慢，可能变成机化肺炎 4、 治疗要点 抗感染治疗：首选青霉素 G，重症者可改用头孢菌素类抗生素 对症及支持治疗：入量不足者给予静脉补液剧烈胸痛者给予少量镇痛药有明显麻 痹性肠梗阻或胃扩张时应暂时禁食、禁饮和胃肠减压腹部热敷，肛 管排气烦躁不安、谵妄、失眠者给予地西泮 5mg 肌注或水合氯醛 1- 1.5g 保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静药 并发症：高热常在抗菌药物治疗后 24h 内消退，或数日内逐渐下降，按疗程治疗，不 可随意停药，一般为热退后三天体温复升或 3 天不降考虑肺外感染九、其他肺炎 1、革兰阴性杆菌肺炎：肺炎杆菌肺炎（典型痰液为黏稠血性、黏液样或胶冻样痰）铜绿假单胞菌肺炎（典型的翠绿色脓性痰）流感嗜血杆菌肺炎 2、 肺炎支原体肺炎：常在幼儿园成员间传播，聚集发病，交叉感染出现刺激性呛咳，咳出黏液或血丝痰X 线检查呈多种形态的浸润影，节段性分布，以肺下野多见首选药物为大环内酯类抗生素 3、 病毒性肺炎：冬春多见，对症治疗为主，辅以中医药和生物制剂治疗 4、 肺真菌病：（致病因素）患有某些慢性基础疾病，如肺结核、糖尿病、营养不良等长期大量使用广谱抗生素长期使用糖皮质激素，免疫抑制剂，放疗化疗后体内长期留置导管、插管等（临床表现）持续发热、咳嗽、咳痰（黏液痰或成乳白色、棕黄色痰也可有 血痰） 、胸痛、消瘦、乏力等，肺部体征、X 线检查无特异性变 化 十、支气管扩张 1、小结：支气管扩张是指中等大小支气管管腔不可逆性扩张和变形典型表现为慢性咳嗽伴大量脓痰，反复咯血，反复肺部感染，慢性感染中毒症状， 可闻及固定而局限的湿啰音影像学提示有蜂窝状透亮阴影治疗、护理主要是控制感染，体位引流，窒息抢救。
2、病因：支气管阻塞，先天发育障碍或遗传因素（10 岁前发病患有麻疹百日咳病史的儿 童） 3、临床表现：症状：慢性咳嗽（阵发性） ，大量脓痰（黄绿色脓痰 100-140ml） ，若有厌氧 菌感染，痰与呼吸带恶臭味反复咯血反复肺部感染慢性感染中 毒症状体征：下胸部背部可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音胸部 x 线检查有蜂窝状改变 4、护理问题加措施 （1）清理呼吸道无效休息和环境：卧床休息，保持空气流通，维持适宜的温湿度饮食护理：提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食、少食多餐，多饮水体位引流：稀释黏痰（化痰药物+雾化吸入） 引流体位 p48 图引流时间：每天1-3 次，每次 15-20min （2）潜在并发症：大咯血和窒息休息和卧位：小量咯血者以静卧休息为主，大量咯血病人应绝对卧床休息饮食护理：少量温凉流质富纤维素食物对症护理：专人护理，口腔护理保持呼吸道通畅：吸痰，提高吸氧浓度，体外引流、引起咳嗽反射、气管切开用药护理：垂体后叶素（冠心病高血压孕妇忌用）窒息抢救：头低脚高 45 度俯卧位，面向一侧，轻拍背部，排出血块，给高浓度 吸氧 十一、肺结核 1、 人型结核分枝杆菌生物学特性 （1）抗酸性 （2）生长缓慢 （3）抵抗力强（在干燥环境下存活 6-8 个月，甚至数年，阴湿环境中生存 5 个月以 上。
在烈日下暴晒 2-7 小时可被杀死70%酒精接触 2min 可杀 灭将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法 ） （4）菌体结构复杂（类脂质、蛋白质、多糖类） 2、 肺结核传播途径主要是飞沫传播 3、 临床表现： 全身症状：午后低热，部分病人乏力，食欲减退，盗汗和体重减轻等全身毒性症状， 育龄女性可有月经失调或闭经 呼吸系统症状：咳嗽咳痰：少量白色黏液痰胸痛：随呼吸运动和咳嗽加重 呼吸困难 体征：肺实变体征 并发症：气胸，支气管扩张症，脓气胸，慢性肺源性心脏病，血行播散并发肺外结核 4、 实验室检查：细菌培养（金标准）：培养 2-6 周，培养至 8 周仍未见细菌生长则报告为 阴性（取清晨痰、夜间痰、即时痰） 5、 肺结核分类 A、原发性肺结核：原发综合症，X 线胸片为哑铃形阴影 B、血行播散型肺结核：结核杆菌侵入血管，起病急，持续高热，中毒症状严重，X 线 显示双肺满布粟粒状阴影 C、继发型肺结核：浸润型（常见，多发生在肺尖和锁骨下，X 线显示片絮状阴影）空洞型（痰中带有结核菌，为结核病的。