血细胞计数的室内质量控制医科院肿瘤医院检验科车轶群 w质控品：专门用于质量控制目的的质控品：专门用于质量控制目的的标本或溶液标本或溶液w质控品性能要求：稳定性、瓶间差、质控品性能要求：稳定性、瓶间差、基质效应、各批之间的延续性，并基质效应、各批之间的延续性，并与检测系统配套的质控品与检测系统配套的质控品 建立实验室质控品均值和标准差建立实验室质控品均值和标准差w4-5天内测20或以上独立批次，测20次后求出均值，用以往仪器的CV值乘以均值，求出标准差 w不可直接使用厂商的定值及允许范围作为控制图上的均值和标准差w每个实验室必须自己通过测定，累积质控值来计算自己的均值和标准差，用于自己的质控图上 质控物的水平和检测频次 u至少应选择1个水平的质控物，最好2个,一个生理水平和一个病 理水平，两水平质控品的浓度值应在测定方法的线性范围以内 u每个独立测定批都应做质控 u每日应至少做1次质控 室内质控的操作程序 w质控品放置冰箱2℃-8℃保存，切忌冷冻w从冰箱中取出质控品，在室温条件下放置15分钟恢复至室温 w开机自检，进行自动冲洗，空白底数合格后待机w在手掌心中转动8次，再上下颠倒混合8次，观察瓶底无沉淀物混合均匀后开始检测，每次操作的手法尽量一致。
w质控结果合格后，开始检测标本 常用的质控规则 2S规则： 某水平质控结果超过X±2s违背此规则，提示警告 3s规则: 某水平质控结果超过X±3s违背此规则，提示存在随机误差 w注：一个质控水平时超出2s可能性为5%两个质控水平时超出2s可能性为9%三个质控水平时超出2s可能性为14%超出3s控制限可能性为0.3% 22s规则：两个连续质控结果超过X+2s或X- 2s界限违背此规则，提示存在系统误差在每批作2个水平的质控品检测时，有2种22s的表现：u 2个质控的控制值一批内同时超出2s限制u 1个水平的质控连续两次控制值同方向超出2s限制 R4s规则：两个质控结果之差超过 4s，即一个质控结果超过X+2s，另一个质控结果超过X-2sw违背此规则，提示存在随机误差 41s规则：两种表现w一个水平的质控品连续四次结果都超过X+1s或X-1sw两个水平的质控品连续两次的测定结果都超过X+1s或X-1s违背此规则，提示存在系统误差 10x：十个连续的质控结果在平均数的一侧违背此规则，提示存在系统误差两种表现：w一个水平的质控品连续十次在平均数的一侧。
w两个水平的质控品同时连续各有五次的控制值在平均数的一侧 其他一些质控规则：1、8x规则：有八个连续的质控结果在平均数的一侧同样还有（12x、6x、9x规则）2、2/32x规则：在3次质控中，有2次质控值同方向超出x+2或x-2s控制限3、7T失控规则：连续有7个控制值有逐渐升高或下降的趋势 失控的处理w1、检查质控图和失控的规则，确定误差的类型w（1）首先要确定造成失控的误差是随机误差还是系统误差w（2）看质控图上的点的分布对提示失控原因很有帮助出现系统误差时可以看到每天的质控值具有定向的飘移或倾向；出现随机误差时失控的质控点相对于均值离散度比往常都大 w2、分析误差类型和失控原因的关系:w系统误差较常见：主要有试剂的质量问题、仪器使用不当，校准变化、操作人员的变动w随机误差：试剂瓶或试剂管路中有气泡、电压不稳、检验人员操作不熟练、重复性差 w3、分析与近期变化有关的原因：w失控时出现的系统误差总和试剂或校准的问题很有关w突然出现的飘移常常和近期发生的事件关联w随机误差比较难确认w4、找出问题，纠正，重做质控，记录失控 QC失控数据分析失控类型分析失控原因有无新的变化有无针对检查影响重测重测同一质控或开新质控找到原因没找到检查仪器状态或试剂 注意：u2s规则：2s是警告线，如果本批一个质控结果超出2s限制线，表示本批结果可能有问题，要进一步检查是警告还是失控。
u刚发生失控立即重测希望证实失控的表现，但重做的质控值又在控，没做任何处理失控”消除“此时要确定仪器的重复精密度是否有问题 w真失控检出的可能性和假失控误报的可能性真失控检出的可能性：在检验中，发生了除检测系统稳定的不精密度以外的外加不稳定误差时，质量控制方法能正确地识别并报告属失控的可能性理想状态下为100%，实际目标为90%假失控误报的可能性：在检验中，没有存在除检测系统稳定的不精密度以外的误差时，质量控制误将检验结果识别并报告为失控的可能性理想状态下为0%，实际目标为5% 质控数据处理 w画出当日室内质控图，保存原始数据w根据质控规则，如失控按照失控程序进行处理，质控结果合格后，方可检测标本 做好血常规的室内质控应注意 质控品在冰箱中应直立放置质控品在冰箱中应直立放置每天自冰箱拿出后，室温放置每天自冰箱拿出后，室温放置10分钟左右，再缓慢地颠倒混匀，分钟左右，再缓慢地颠倒混匀，不要立即混匀不要立即混匀检测完毕后，要用柔软的布或纸擦拭试管口和盖子上残留的液检测完毕后，要用柔软的布或纸擦拭试管口和盖子上残留的液体，否则影响质控品的质量体，否则影响质控品的质量血常规质控品一般效期短（血常规质控品一般效期短（3-6个月）每批更换频繁，每批都要个月）每批更换频繁，每批都要设定均值设定均值.标准差（标准差（非常重要，不要使用厂家提供的均值及标准非常重要，不要使用厂家提供的均值及标准差）差）均值，标准差，要设定合理。
均值，标准差，要设定合理每瓶质控品自打开之日起，一般每瓶质控品自打开之日起，一般14天内有效，要按时更换天内有效，要按时更换 血常规IQC出控 w偶然误差：重复一次检测即在控w某一项指标（如WBC）出现系统误差时，要考虑该指标系统出现问题，如注射器松动、检测部问题（特别注意清洗）等w如果全部指标偏低或偏高，多数情况是质控品的质量出现问题w校正系数是不能盲目更改的，只有用校准品或具有溯源性的新鲜全血校准时才能更改 几种不恰当的做法 w控制结果落在±2s线上就认为失控 w控制结果超出±2s，马上就重做 w删去超出±2s的结果或失控结果w不可利用质控结果调整系数 室内质控失控结果分析及处理1 查找失控的原因，迅速回顾、检查整个操作过程，分析是否存在人为错误操作等原因查找失控的原因，迅速回顾、检查整个操作过程，分析是否存在人为错误操作等原因2 重新测定一次质控品，若在控，说明失控是由于人为错误操作或随机误差所致重新测定一次质控品，若在控，说明失控是由于人为错误操作或随机误差所致 3 如仍失控应更换同一批号另一瓶新鲜质控品重新测定，若在控，说明上一瓶质控品可能变质如仍失控应更换同一批号另一瓶新鲜质控品重新测定，若在控，说明上一瓶质控品可能变质 或或被污染。
被污染4 如仍失控，取另外一个批号的质控品以同样方法测定一次如果结果在控，提示前一批质控可如仍失控，取另外一个批号的质控品以同样方法测定一次如果结果在控，提示前一批质控可能都有问题，认真找质控品变质原因，予以改正能都有问题，认真找质控品变质原因，予以改正5 如失控，更换相应试剂，重新测定，如在控，则可能由于试剂放置时间过长而变质等原因如失控，更换相应试剂，重新测定，如在控，则可能由于试剂放置时间过长而变质等原因 6 如果结果仍不在允许范围，则应仔细检查仪器各部分性能是否正常，包括光路、电路、水路等如果结果仍不在允许范围，则应仔细检查仪器各部分性能是否正常，包括光路、电路、水路等系统，维修保养后重测一次系统，维修保养后重测一次 7 如仍失控，则重新校准失控项目如仍失控，则重新校准失控项目 8 如以上措施都不能纠正失控，应请求技术支持如以上措施都不能纠正失控，应请求技术支持9 将失控结果和纠正后结果均点于图上，认真填写失控报告单做好失控记录将失控结果和纠正后结果均点于图上，认真填写失控报告单做好失控记录. 白细胞直方图白细胞直方图u电阻抗原理电阻抗原理 根据血细胞是非导电的性质，悬浮在电解质溶液中的血细胞颗粒，在通过检测小孔时可引起电阻的变化为基础，对血细胞进行计数和体积测量。
u直方图定义直方图定义 以血细胞体积大小为横座标，不同体积的细胞出现的相对频率为纵座标，来描绘细胞群体分布情况的曲线图形称作血细胞直方图u白细胞直方图白细胞直方图 在计数白细胞时，要加入溶血素使红细胞破坏，此时白细胞膜受到破坏，细胞浆流失，使白细胞体积大小发现变化，因此需要强调的是在白细胞直方图上细胞排列的顺序不是细胞的原始大小，而是经溶血液修饰的细胞大小 异常白细胞直方图异常白细胞直方图wWL：常见于存在红细胞溶血不全红细胞溶血不全，出现有核出现有核红细胞红细胞，大血小板增多大血小板增多，血小板聚集血小板聚集，纤维纤维蛋白析出蛋白析出 wT1，没没T2的粒度分布分布时，在WBC、LYM%、LYM#结果上标有WL，余分类结果不出现结果，但也有WL警号 wT2警号表示不能设定中间细胞与中性粒细胞之间的波谷鉴别线，常见于出现幼稚粒细胞幼稚粒细胞、红细胞溶血不全红细胞溶血不全，标本放置时间过长标本放置时间过长 黄疸病人的特征性改变：由于黄疸病人红细胞膜上脂质含量增多，蛋白质含量减少，对溶血素的拮抗作用增加，因而使红细胞难于破碎 没有T1 w（1）没有T1的粒度分布时，除WBC结果输出并无警号外，其他分类参数均标有警号T1，并不输出结果。
没有没有T2w（1）T1高，T2没有的粒度分布：WBC结果无警号，LYM％、LYM#结果标有警号F1，余参数不输出结果，但标有警号T2警号警号F1F1表示T1T1鉴别线鉴别线位置上相对度数超过预定值常见于存在幼稚粒细胞存在幼稚粒细胞，单核细胞、嗜酸性细单核细胞、嗜酸性细胞、嗜碱性细胞增高胞、嗜碱性细胞增高，红细胞溶血不全红细胞溶血不全，标本放置时间过长标本放置时间过长等情况 T1正常，没有T2的粒度分布：WBC、LYM％、LYM#结果无警号，余参数不输出结果，但标有警号T2 T1高w仅T1高的粒度分布时：WBC、GRAN％、GRAN#结果无警号，LYM%、LYM#结果标有警号F1，MXD％、MXD％结果标有警号F2警号警号F2表示T1或或T2鉴别线鉴别线位置上相对度数超过预定值常见于存在原始细胞、幼稚原始细胞、幼稚粒细胞粒细胞，单核细胞、嗜酸性细胞、嗜碱性细胞增高单核细胞、嗜酸性细胞、嗜碱性细胞增高，红细胞溶血不全红细胞溶血不全，标本放置时间过长标本放置时间过长等情况 T1高，T2高时：WBC结果没有警号， LYM%、LYM#结果标有警号F1，MXD％、MXD％结果标有警号F2，GRAN％、GRAN#结果标有警号F3。
T2高仅T2高的粒度分布时：WBC、 LYM%、LYM#结果没有警号，MXD％、MXD％结果标有警号F2，GRAN％、GRAN#结果标有警号F3 WBC结果标有警号WU，余参数的结果都没有警号 常见RBC异常直方图及报警信号1. RL：低鉴别线与红细胞直方图交点高，提示存在电子噪声干扰，破碎红细胞，大血小板增多，血小板聚集等情况 2. DW：相对度数20%处的高度线与红细胞直方图曲线交点增高，提示红细胞明显大小不均 3. MP：红细胞直方图呈双峰性表示受贫血治疗、输血的影响，出现多种大小的红细胞群 血小板异常直方图 w1. PL：：低鉴别线（LD）处相对度数超过设定值提示存在电子噪声电子噪声、冷凝蛋白冷凝蛋白、破碎红破碎红细胞细胞、白血病性白细胞碎片白血病性白细胞碎片等的干扰 2. DW：设峰值高度为100％时，20％度数处的粒度分布宽度异常提示有破碎红细胞、血小板大小不均、冷凝蛋白干扰 3. MP：当出现两个以上的粒度分布峰值时提示存在血小板聚集或血小板值过低 使用血细胞分析仪的注意事项 w采血方法的选择采血方法的选择w输液的影响输液的影响w抗凝抗凝 w检测项目较多检测项目较多w稀释稀释 w混匀混匀 w试剂试剂 w标本放置时间标本放置时间w白细胞分类白细胞分类 w大大PLT 小小RBC 使用血细胞分析仪的注意事项w生理因素生理因素 做化疗放疗的病人做化疗放疗的病人 w药物药物w采集静脉血采集静脉血2mlw规定时间内检测规定时间内检测w质控品的保存（冰箱）质控品的保存（冰箱）w血标本的保存血标本的保存w日常维护日常维护w质控质控w校准校准 特殊病例wEDTA依赖性假性血小板减少症 w肝硬化患者白细胞假性增高w冷凝集致红细胞减少w乳糜血 体会室内质控 测量值在一定范围内波动 真实 可控 。