2022胆道镜下导丝突破法治疗困难胆管吻合口（全文）摘要目的探讨胆道镜下导丝突破法治疗困难胆管吻合口狭窄的平安性并观察临床疗效方法回顾性分析2019年1月至2021年9月西安交通大学第一附属医院肝胆外科收治的内镜下逆行性胆胰管造影（ERCP ） 或经皮经肝胆道引流（PTCD ）治疗失败的12例胆管吻合口狭窄病例的临 床资料9例为肝移植术后胆管端端吻合口狭窄，使用经口单人操作胆道 镜（SpyGlass ）进入胆道；3例为复杂上腹部术后胆管空肠吻合口狭窄, 使用经皮经肝胆道镜（PTCS ）进入胆道分析操作成功率、相关并发症及 治疗效果结果12例病人中，4例针尖样狭窄者均通过胆道镜辅助完成导丝穿越吻合口 ；余8例为完全狭窄，接受导丝硬头突破法治疗9次（7 次SpyGlass胆道镜和2次PTCS ），其中6次成功胆道镜下导丝突破法 技术成功率为76.9%（ 10/13 X导丝通过狭窄后放置PTCD导管（3例）、 塑料支架（3例）及全覆膜金属支架（4例12例失败者通过PTCD会师 及十二指肠内屡口治疗成功术后轻度胆管炎2例，保守治疗好转，无出 血、穿孔、胆屡等与导丝突破相关的并发症术后随访11 （ 3〜34 ）个月， 4例已脱支架，无狭窄复发。
结论胆道镜下导丝突破法治疗ERCP或PTCD失败的困难胆管吻合口狭窄平安、可行，近期疗效满意内镜下逆行性胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography , ERCP ）和经皮经肝胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage , PTCD )已替代 手术成为胆管吻合口狭窄的主要治疗方法，远期狭窄缓解率可达 60% ~ 100% [1-4]0但其要求导丝通过狭窄后才能进行球囊扩张、支架 置入等治疗，假设导丝不能通过狭窄，那么治疗失败[5L胆道镜不仅可以直 视吻合口狭窄特点，还可通过直视引导或其他特殊的方法来打通狭窄，从 而提高胆管吻合口狭窄治疗的成功率[6-7 1西安交通大学第一附属医院 肝胆外科近年采用经皮经肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy , PTCS )或SpyGlass经口单人操作胆道镜引导下导丝 突破法治疗ERCP或PTCD失败的困难胆管吻合口狭窄现报告如下1 资料与方法一般资料 回顾性分析2019年1月至2021年9月西安交通大 学第一附属医院肝胆外科收治的经ERCP和PTCD治疗失败的12例胆管 吻合口狭窄病例的临床资料。
纳入标准：(1 )胆管吻合口良性狭窄，包括 胆管端端吻合口狭窄(bilio-biliary anastomostic stricture , BBAS )或 胆管空肠吻合口狭窄(bilio-enteric anastomostic stricture ,BEAS 1(2) 常规ERCP或PTCD治疗失败，导丝不能通过吻合口 3 )胆道镜协助治 疗排除标准：(1 )恶性胆管狭窄2 )非胆管吻合口狭窄3 ) ERCP 或PTCD治疗成功的胆管狭窄12例病人中男性7例，女性5例年龄(49.1 ± 16.7 )岁狭窄原因分别为：原位肝移植术后9例，胆总管囊肿 切除术后1例胰十二指肠切除术后1例肝局部切除胆肠吻合术后1例术后诊断胆管吻合口狭窄中位时间为10.5 ( 6~30 )个月临床表现：腹 痛2例，无痛性黄疸9例，胆管炎3例在接受胆道镜辅助治疗前,12 例病人共接受20次不成功的操作，包括15次ERCP和5次PTCD0本组 病人及其家属在治疗前均签署知情同意书，并获得医院伦理委员会批准（审批号:XJTU1AF2021LSK-395 1治疗方法采用不插管全身静脉麻醉1 ） BBAS :胆总管插管成功后,行十二指肠乳头切开。
SpyGlass沿导丝经十二指肠镜通过乳头 进入胆总管内，适量生理盐水灌洗，获得清晰视野后观察吻合口 2 ）BEAS : 沿原PTCD导管置入导丝，使用10 Fr~ 16 Fr的经皮扩张器逐级扩张窦道 后再置入18 Fr的外鞘保护窦道，经鞘管置入胆道镜观察胆肠吻合口根据狭窄程度，胆道镜直视下采用不同方法将导丝穿越狭窄1 ） 针尖样狭窄（狭窄连续性存在）：在保证视野清晰的条件下，镜头尽量靠 近狭窄处，使用0.089 cm或0.064 cm导丝软头瞄准开口处反复尝试通 过狭窄（图11（2 ）完全梗阻（狭窄连续性丧失）：由于缺少SpyGlass 胆道镜的相关附件，本研究采用刚性的导丝硬头突破狭窄（图21假设导丝 硬头难以通过胆道镜弯曲处，可先将导丝送至钳道开口处直视下寻找狭 窄最后闭合处，可能为中心性或偏心性，此处多为瘢痕组织最薄弱处结 合磁共振胆胰管成像 （magnetic resonance cholangiopancreatography , MRCP ）及实时X线透视判断狭窄对侧胆 管轴向，调整镜身方向，使用导丝硬头强行突破狭窄闭合处突破成功后 可有〃漏空感〃，有时可见胆汁自突破处流出（见本文所附视频）。
沿导丝置入5 Fr鞘管通过狭窄，行胆管造影明确狭窄是否成功再通对于肝移植术后BBAS , 3个月内者选择单支塑料支架治疗，3 个月后者可选择多支塑料支架或全覆膜金属支架；对于BEAS ,选择柱状 球囊扩张狭窄+ PTCD导管支撑以上方案均需定期进行胆道支架或导管 更换导丝通过狭窄后，按照不同的狭窄类型完成后继的球囊扩张、PTCD 导管或支架置入等操作1.1 随访采用门诊或 方式进行随访，了解病人体温、血常规、肝肾功能、腹部超声、MRCP等情况随访时间截至2021-12-302 结果9例肝移植术后BBAS均采用SpyGlass单人操作胆道镜系统进行治疗 镜下表现为中心性缩窄5例，偏心性缩窄4例对于2例针尖样狭窄，导 丝软头成功通过7例完全狭窄导丝软头无法通过，改行导丝硬头突破狭 窄，4例成功，3例失败，失败原因为：1例导丝突破进入吻合口周围小 胆池，造影发现存在胆管吻合口十二指肠内屡，改行经内屡口置入塑料胆 道支架；1例狭窄缩窄中心点不明显，导丝硬头难以突破较韧的纤维组织， 改行PTCD会师法仍失败；1例导丝突破后进入吻合口周围间隙假道，导 丝难以进入肝内，改行PTCD会师法成功穿越狭窄。
3例BEAS及上述1例PTCD会师失败的BBAS行PTCSO 4例 术前经PTCD造影均不能显示远端胆管2例镜下可见明显缩窄的吻合口， 导丝软头可通过狭窄；另2例镜下为中心性完全狭窄，导丝硬头突破狭窄 均获成功所有病例共经胆道镜下导丝突破法治疗13次，其中10次操作成 功12例胆管吻合口狭窄导丝通过后进行如下治疗3例BEAS经皮8 mm 球囊扩张吻合口后置入14 Fr PTCD导管；9例BBAS经ERCP置入胆道 支架,其中多支塑料支架5例、全覆膜金属支架4例术后2例出现胆道 感染，予敏感抗生素治疗后好转，无胰腺炎、穿孔、消化道出血、血管损 伤等表现肝功能明显改善,术前血清总胆红素浓度为(98.0±43.4 ) |j mol/L ,治疗后 1 周降至(34.5±11.3 ) pmol/Lo随访时间为11 ( 3〜34 )个月2例BEAS带PTCD导管8、6 个月后拔除，随访结束时已分别26、18个月无狭窄；2例BBAS经胆道 支架治疗13个月后拔除支架，随访结束时已分别2、4个月无狭窄；1例 BBAS在支架术后12个月时因肾功能衰竭死亡(支架未拔除)；余病例仍 在支架治疗期3 讨论ERCP是治疗良性胆道狭窄的首选措施，80%〜100%胆管狭窄均能通过 ERCP治疗获得满意效果,而导丝不能通过狭窄是ERCP失败的主要原因 ［4,8 L临床上有多种方法来提高导丝通过率，如更换导丝、旋转切开刀 或取石球囊封闭造影等［9 L龚彪等［10］提出"漏斗法"，即：通过取石 球囊固定狭窄远端胆道并向下牵拉使狭窄处呈穹窿状来增加导丝通过狭 窄的可能性,其成功率高达97.5%。
上述技巧均是盲法操作，在X线透视 下完成，对术者的经验要求较高，需要通过很多操作细节来判断狭窄纤细 开口的位置经口单人操作胆道镜系统那么可让操作者直视狭窄的细节，还 能协助导丝通过狭窄，提高治疗成功率［9 L Bokemeyer等［11 ］报道 30例ERCP治疗失败的困难胆道狭窄，使用SpyGlass胆道镜直视下成功 穿过70%的狭窄，且良性狭窄通过率明显高于恶性狭窄(86.2% vs. 44.2% )但如果存在完全梗阻、长狭窄段、狭窄段扭曲、狭窄成角及胆管 空间狭小等情况，即使通过SpyGlass胆道镜直视吻合口，导丝通过率可 能也仅有60% ［ 12 ］本研究使用SpyGlass胆道镜系统情况下，常规方 法的导丝通过率只有22.2% (2/9),胆道完全狭窄是失败的直接原因，而 采用直视下导丝硬头瞄准狭窄中心点突破狭窄，4例成功，狭窄通过率提 高至66.7% ( 6/9 \该方法与穿刺针法在原理上有类似之处Artifon等 ［13 ］报道1例穿刺法完成梗阻段桥接而防止手术；Gupta等［14 ］也 报道了采用类似方法的研究结果，8 Fr穿刺针经十二指肠乳头进入胆总管 内，在ERCP造影引导下穿刺狭窄近端胆管,13例均获成功且无明显相关 并发症。
上述报道穿刺过程均为盲穿，穿刺针方向只能够通过十二指肠镜 或抬钳器来调整，故要求狭窄上下方胆管在同一轴向［141而且，穿刺 针法可能造成新的长痿道，对平安性及狭窄缓解率均有影响本研究使用 的方法有以下优点：(1 )突破器械是导丝硬头，无需其他特殊附件即可完 成，节省费用2 )直视下完成，胆道镜可调节穿刺方向，防止了穿刺的 盲目性3)导丝硬头为钝性，突破点为原狭窄相对薄弱的中心点，难以 突破狭窄纤维组织或胆管壁，提高操作的平安性PTCD是ERCP失败或胆肠吻合口狭窄的常用处理方法［151 经皮经肝调整导丝通过狭窄吻合口具有挑战性，文献报道成功率为69% , 狭窄严重、开口偏斜或导丝方向调整困难等均可能造成导丝通过失败［16 1 如经口胆道镜一样，PTCS亦可进入到肝内胆管观察狭窄，并协助打通狭 窄［7 1本研究中4例经PTCD造影均不可见狭窄远端肠道显影，但2例 在PTCS下可见纤细的吻合口而治疗成功假设胆肠吻合口完全梗阻，再次 行胆肠吻合手术是标准治疗方案，亦有局部微创方法的个案报道，如经皮 经肝胆肠吻合技术［17-18L PTCD建立通道后，使用特殊穿刺针在透视 引导下直接穿刺肠道,到达目标后扩张窦道并放置导管；胆道镜、小肠镜 引导下“三明治”穿刺法是一种治疗完全胆肠吻合口梗阻的微创技术［19］: 双气囊小肠镜经口到达胆肠吻合口肠侧，PTCS下以所见亮光处为穿刺点 使用导丝穿刺狭窄。
本研究中提出的PTCS下导丝硬头突破法治疗完全狭 窄胆管吻合口，2例均成功与以往文献报道的方法相比，具有直视、相 对简便、无需特殊附件的优点，其操作要点与SpyGlass下类似，但PTCS 镜身更短，相对更加灵活本研究病例术后有2例发生胆管炎，这可能与胆道镜需注水观察 有关Sethi等［20 ］报道联合ERCP和SpyGlass治疗组术后急性胆管 炎的发生率明显高于单独ERCP治疗组（1.0% vs. 0.2%工此外，本研究 中术后未观察到与导丝穿刺相关的并发症，如胆道出血、胆瘦、穿孔、血 管损伤等，这与导丝直径细小、尖端钝性、直视下操作有关综上所述，虽然多数胆管吻合口狭窄均能通过ERCP或PTCD获 得成功治疗，但失败病例可能面临再次手术的风险，本研究提出一种治疗 困难胆管吻合口狭窄的方法，即胆道镜辅助下导丝软头或硬头突破狭窄, 提高了胆道狭窄治疗的成功率，术后无相关并发症，近期临床效果满意。