7例恶性黑色素瘤的临床病理分析【摘要】恶性黑色素瘤（下简称恶黑），系来自黑色素细胞的APUD性肿瘤, 主要发生于皮肤，粘膜和淋巴结其恶性程度高，预后差，发生常隐袭，组织学 结构复杂多样，当肿瘤缺乏色素时易误诊现将我院经病理证实的7例恶黑，就 其临床和病理特点作一讨论关键词】恶性黑色素瘤 病理检查分型特征1材料与方法资料来自我科（1996-2007年）11年间所诊断的7例恶黑,组织均用10%甲 醛固定，石蜡切片，苏木素一伊红染色，常规病理诊断1.1 一般资料男性3例，女性4例，年龄自30-91岁发病部位：左前臂2 例，右拇指1例，左小指1例，会阴2例，右腹股沟1例主要症状：多表现为 皮下包块，蕈状，息肉状等，为突出皮肤、黏膜的结节样肿块或黑痣，临床表现, 突然增大、隆起、色素加深，糜烂出血及奇痒疼痛等1.2 病理学检查巨检：皮肤与粘膜之恶黑呈结节、息肉状表面有糜烂、 溃疡、出血呈褐色、灰褐色或蓝黑色镜检：肿瘤细胞形态多样，可分为（1） 上皮样细胞，细胞圆或多边形，核圆、染色质粗，核仁大而嗜酸性，胞浆丰富， 核分裂像易见，此型细胞似棘细胞，但无角化及细胞间桥肿瘤细胞常弥散分布， 也可成巢甚至出现腺样结构。
当肿瘤缺乏色素时易被误诊为鳞状细胞癌或腺癌 （2）小痣样细胞，较痣细胞略大，呈巢样结构，具有明显异型性，此类细胞亦 与未分化癌、淋巴瘤混淆3）梭形细胞，通常有长短两种，排列成束状、带状、 漩涡状，酷似肉瘤，易与纤维、平滑肌、神经等来源的肿瘤混淆4）奇异型细 胞，特征为瘤细胞形态不规则，大小不一，差别悬殊核可为单核或多核，易被 误诊为横纹肌肉瘤5）空泡样细胞，此类细胞之胞浆透亮，似气球样，酷似透 明细胞癌或脂肪肉瘤恶黑组织学，通常以上皮样细胞为主，与奇异型细胞、梭形细胞混杂构成 瘤细胞单一者甚为少见间质均有不等量纤维反应，分割瘤细胞成团状，梁索状 癖中血窦丰富，出血坏死及腺管内癌栓易见，有明显的炎细胞反应，以淋巴细胞、 浆细胞及单核为主，多数可具有协助诊断的色素，部分也可不含或仅TT少量色素病理分型：皮肤粘膜肿瘤依肉眼所见可分为：（1）结节型恶黑，以突出皮肤 的黑色结节为特征，此型最多见，外观上为隆起皮面的不规则黑色肿块，呈息肉 状、蕈状，表面常有溃烂2）派杰样黑色素瘤，以肿瘤附近的表皮有派杰样变 化为特征，肉眼观察，肿块缘不规则，表面高低不平，颜色杂乱，可呈棕、灰黑、 蓝、灰白、淡红等色调。
是由派杰样原位黑色素瘤进一步浸润发展而来3)恶 性雀斑型黑色素瘤，以肿瘤附近皮肤而来4)恶性雀斑型黑色素瘤，以肿瘤附 近皮肤具有雀斑为特征，多见于70岁以上老年及体表暴露部位，眼观为棕色背 景，出现网状或斑块状黑色斑纹，大都扁平依据肿瘤细胞特征分为：上皮细胞型、混合细胞型、梭形细胞型、气球样细 胞型依据有无黑色素存在分为:色素性恶黑、隐色素性恶黑2讨论2.1 命名与组织发生恶黑之称是因肿瘤的细胞产生黑色素之故，由痣细胞 恶变而来即使无色素性恶黑经popa及fontana染色均能显示色素存在关于痣细胞的来源，经历三个阶段多元论者认为来自上皮细胞、内皮细胞、 结缔组织及神经系统二元论者认为皮肤细胞交界处及其皮浅层从痣细胞来自表 皮黑色素细胞其皮深层从痣细胞来自雪旺氏细胞由于电镜问世统一了瘤细胞 来源，即来自神经黑色素细胞，与痣细胞属统一起源，即一元论学说2.2 诊断 除详细了解病史，临床表现外，主要依据病理掌握肿瘤细胞特 征抓住上皮样细胞，奇异性细胞及梭形细胞构成的特殊结构当肿瘤含有黑色 素时不难诊断对某些组织像癌又像肉瘤着，即使无色素也需考虑恶黑的可能 做Popa、fontana黑色素染色，免疫组化标记：HMB-45,S-100蛋白表达阳性，有 助于非黑色素性黑色素瘤的诊断及鉴别诊断。
2.3 痣恶变的原因与征象通常认为日光照射、机械性损伤、放射线作用、 免疫功能减退、家族易恶性与肿瘤发生有关凡有卜.列征象应高度重视：⑴易摩 擦部位的黑痣，短期内增长迅速、色素加深、厚度增加、rr瘙痒、疼痛者⑵痣 周围出现黑点、放射状黑纹、黑环⑶出现结节样变，表皮剥脱有分泌物、出血、 溃烂者⑷周围淋巴结肿大提示恶变可能⑸凡眼、耳、口、鼻、口腔、阴道和 直肠的黑痣均应视为恶性肿瘤对待，应高度重视恶黑的转移，早期经淋巴管至邻近淋巴结，血道转移较晚目广泛肺、脑、 肝为主要转移部位恶黑尚可通过胎盘由母体转移至子体也可多年不见转移或 原发灶切除数年，十几年后出现转移有的仅见转移灶，不见原发灶分析原因， ⑴原发灶过小或部位隐蔽⑵原发灶自行消退，转移灶保留⑶淋巴结内之肿瘤 为自身性，而非转移灶2.4 预后及影响因素恶黑的预后与肿瘤浸润深度、分化程度及肿瘤所在部 位有关Clark按肿瘤浸润深度分为V级:I级：肿瘤限于表皮内II级：肿瘤 局限于真皮乳头层III级：肿瘤充满真皮乳头层刚累及网状层N级：肿瘤浸 犯真皮网状层V级：肿瘤浸犯皮下脂肪层Magcam认为恶黑瘤细胞的有丝分裂活性与细胞分化大体上一致，且与预后 成比例，即有丝分裂越多，预后越差。
恶黑发生于粘膜者较皮肤为差，原因在于 部位隐蔽，不易被早期发现，多数又为隐色素性，给诊断造成一定困难为避免肿瘤扩张及术后复发，术中冰冻检查是必要及有益的参考文献[1]陈忠年，沈铭昌主编.实用外科病理学.上海：上海医科大学出版社.[2]前孝庭主编.肿瘤病理学基础.上海：上海科技出版社.。