PET/CT肿瘤临床应用指南肿瘤临床应用指南Guideline for Tumor Imaging with 18F-FDG PET/CT1 Positron Emission Tomography/Computed Tomography 正电子发射断层显像/ X 线计算器断层显像什么是PET/CT？ 是利用正电子发射体标记的葡萄糖、氨基酸、胆碱、胸腺嘧啶及血流显像剂等药物为示踪剂，以解剖图象方式、从分子水平显示机体及病灶组织细胞的代谢、功能、血流、细胞增殖和受体分布状况，为临床提供更多的生理和病理方面的诊断信息，因此，也称之为分子显像2 PET CTPET/CT示意图3 nPET显像的物理原理是利用回旋加速器，加速带电粒子（如质子、 氘核）轰击靶核，通过核反应产生正电子放射性核素（如11C、13N、15O、18F等）n合成相应的显像剂，引入机体后定位于靶器官，这些核素在衰变过程中发射正电子，这种正电子在组织中运行很短距离后（<1mm），即与周围物质中的电子相互作用，发生湮没辐射，发射出方向相反、能量相等（511kev）的两个光子nPET显像是采用探测器来探测湮没辐射光子，从而获得机体正电子核素的断层分布图，显示病变的位置、形态、大小和代谢功能，对疾病进行诊断。
PET显像原理4 PET探测原理5 PET探测器6 o早在30年代Warburg就发现恶性肿瘤的有氧葡萄糖酵解(aerobic gluco1ysis）明显高于正常细胞o恶性肿瘤细胞细胞有异常增殖，需要大量的能量来维持，葡萄糖是组织细胞能量的主要来源之一o恶性肿瘤细胞的葡萄糖利用率明显高于正常组织细胞PET显像的病理生理学基础7 氟氟[18F] –2-氟代脱氧葡萄糖氟代脱氧葡萄糖（（18F-fluorodeoxyglucose，，18F-FDG）） GlucoseGlucose FDG FDGOxygenCarbonFluorine世纪分子8 细胞内细胞内Glucose与与18F-FDG代谢示意图代谢示意图GlucoseGlucoseHexokinaseHexokinaseGlucose-6-POGlucose-6-PO4 4Fructose-6-POFructose-6-PO4 4PyruvatePyruvateAnaerobic Anaerobic respirationrespirationCitric Acid Citric Acid cyclecycleH H2 2O COO CO2 21818F-FDGF-FDGHexokinaseHexokinase1818F-FDG-6-POF-FDG-6-PO4 4Trapped Trapped in cellin cell 9 n18F-FDG(脱氧葡萄糖)o18F-FDG是葡萄糖的类似物，能反映体内葡萄糖利用状况,是临床最常用的显像剂。
o绝大多数恶性肿瘤细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用因此，肿瘤细胞内可积聚大量18F-FDG，经PET显像可显示肿瘤的部位、形态、大小、数量及肿瘤内的放射性分布o同时肿瘤细胞的原发灶和转移灶具有相似的代谢特性，一次注射18F-FDG就能方便地进行全身显像，18F-FDG PET全身显像对于了解肿瘤的全身累及范围具有独特价值o临床上对于肿瘤，18F-FDG主要用于恶性肿瘤的诊断及良、恶性的鉴别诊断、临床分期、评价疗效及监测复发等10 肿肿瘤瘤的的发发生生发发展展过过程程基因变化基因变化基因表达变化基因表达变化功能变化功能变化代谢变化代谢变化功能代偿功能代偿结构改变结构改变功能失代偿功能失代偿11 正常细胞正常细胞已已癌癌变变细细胞胞快快速速生生长长，，已已形形成成密密度度改改变变的的肿肿块块，，周周围围血血管已长入管已长入癌癌变变早早期期细细胞胞增增殖殖中中，，组组织织密密度度尚尚未未改改变变，，血血管未生长管未生长PET和和MRI、、CT超声等超声等均可查出均可查出约约5～～10mm直径直径PET可以检查出可以检查出108 ～～10912 解解解解剖剖剖剖图图图图像像像像功功功功能能能能图图图图像像像像融融融融合合合合图图图图像像像像PET/CT PET/CT 解剖与功能图像解剖与功能图像解剖与功能图像解剖与功能图像的融合的融合的融合的融合13 14 PETCTPET/CTPET/CT – [18F]FDGTechnology: An Evolution；Medical Practice: A Revolution15 16 PET/CT中的PET、CToPET——PET/CT的主体oCT的作用：n为PET提供衰减校正n为PET提供解剖位置信息n提供诊断信息17 o解剖图像与功能图像同机融合，既有精细的解剖结构又有丰富生理、生化及分子功能信息。
o高灵敏度、高特异性、高准确性o可用于肿瘤诊断、治疗及预后随诊全过程PET/CT--解剖与功能的完美结合18 并非是我们观察错误，是我们得到的信息不全面并非是我们观察错误，是我们得到的信息不全面窥斑见豹是我们习惯的思维方式19 PET/CT一次全身扫描，就可以得到人体的全部解剖、功能及代谢信息，因此， PET/CT医师可以从整体观察分析所得到的信息，正确判断并整合所得到信息，从而得出正确的结论正确的结论，需要全面准确的信息正确的结论，需要全面准确的信息20 PET/CT能做什么？21 o肿瘤学 75％－90％o心脏病学10％－20％o神经系统10％－30％o其他（器官移植、感染、发育…）o生理及药理实验 PET/CT的应用22 PET/CT肿瘤显像n肿瘤的定性与定位诊断；n肿瘤的良、恶性鉴别诊断；n肿瘤的临床分期；n疗效的评价；n转移灶的寻找与复发的监测等；n对于肿瘤标志物增高或发现转移灶，而CT、MRI及纤维内窥镜等临床常规检查未发现原发灶的患者更具有优势 23 oPET/CT目前是最高端的医学影像诊断设备，堪称“现代医学高科技之冠”，是目前临床上用以诊断和指导治疗肿瘤的最佳手段之一。
o尽管PET/CT是一个非常有效的检查手段，在临床实践中的作用也得到了公认然而，在其应用越来越广泛的同时，滥用和误用也相伴而生哪些疾病适合做PET/CT？24 PET/CT?如何选择PET/CT的适应症？25 指导方针，指导原则指导方针，指导原则PET/CT适应症选择指南Guideline:Rules or instructions that are given by an official organization telling you how to do something. 26 27 专业组织建议和实践指南汇总28 o东西方之恶性肿瘤的不同东西方之恶性肿瘤的不同o在东西方之间，恶性肿瘤的发病率是有一定差别的在亚洲国家，有一些肿瘤的发病率较高，如肝细胞癌、泌尿系统癌、胃癌、神经内分泌肿瘤及高分化甲状腺癌对于这些恶性肿瘤，PET/CT 的敏感度和特异性相对较低 Ho Cl. Clinical PET imaging－an Asian perspective. Ann Acad Med Singapore. 2004, 33(2): 155-165.o鼻咽癌是中国大陆、香港、台湾和新加坡一种常见癌症。
华人的发病率较高加索人高30 倍PET/CT 的敏感度很高 Altun M, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys. 2000, 47(2): 401-404.29 30 FDG PET/CT在头颈部中肿瘤的应用31 头颈部肿瘤头颈部肿瘤1. 当已发现转移但原发灶不明时， FDG PET/CT用于寻找隐匿的原发病灶；2. 初始分期——FDG PET/CT 用于寻找颈部淋巴结转移；若为局部进展期肿瘤，用于寻找远处转移；3. FDG PET/CT寻找残余或复发病灶32 头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤(NCCN指南指南v.2 2010)o隐匿原发灶定位：行PET/CT（病理活检前）（诊断）o口腔、口咽部、下咽部、喉舌以及声门部肿瘤的早期分期：III~IV 期者考虑PET/CT 检查（分期）o粘膜黑色素瘤的早期分期：为除外转移，可行胸部影像学检查或考虑PET/CTo鼻咽部肿瘤的早期分期：对WHO 2~3 级/N2~3 者应行影像学检查（包括PET/CT）确定远处（胸部、肝脏、骨骼）转移o头颈部恶性肿瘤的治疗后评估（至少12 周）：行PET/CT（建议行足够剂量的增强CT）。
若行PET/CT 检查后结果阴性，应进一步行断层显像（再分期）33 34 35 鼻咽癌鼻咽癌淋巴结转移淋巴结转移36 鼻咽癌放疗后鼻咽癌放疗后37 病理：病理： 术中送检：(颞骨肿物）灰白色不规则组织两块，总大小0.7x0.5x0.3cm，质软 术后送检：(左侧颞骨后肿物)灰白碎组织一堆总大小4×5×1.7cm，大者大小4×3.5×1.7cm，见少许骨组织，切面灰白质中颞骨肿物）梭形细胞肿瘤富于胶原纤维组织，免疫组化染色显示肿瘤细胞：Bcl-2(-)，CD34(-)，CD99(+)，MBP(-)，NF(-)，S-100(-)，SMA(-)，考虑纤维瘤病可能性大CT:CT:左侧颞骨岩部及乳突部骨质溶骨性破坏，颅板稍增厚、膨胀，密度不均匀，乳突后部见软组织密度影，CT值为52HU，外侧见硬化骨包壳结论：左侧颞骨骨肿瘤，以恶性肿瘤可能性大，考虑来源于骨纤维异常增殖症恶变可能性大38 FDG PET/CT头颈部肿瘤的适应症头颈部肿瘤的适应症: 1. 颈部出现转移但原发灶不明时， PET/CT用于寻找隐匿的原发病灶；2. 首次分期——当原发病变确认后，PET/CT 用于寻找颈部淋巴结转移；若为局部进展期肿瘤，用于寻找远处转移；3. PET/CT用于监测残余或复发病灶。
结结 论论★★★★★★★★★★39 FDG PET/CT在甲状腺癌中的应用40 甲状腺癌甲状腺癌1. Tg 升高且131I 全身扫描阴性时，FDG PET/CT 用于寻找残余或复发灶；2. 低分化甲状腺癌和侵袭性Hürthle 细胞癌的分期；3. 评价转移或局部侵犯者经过全身或局部治疗后的疗效41 甲状腺癌甲状腺癌(NCCN指南指南v.1.2011)a．乳头状癌：考虑非放射碘显像（如果Tg ≥ 10 ng/mL)），如果I-131 显像为阴性且Tg > 2-5 ng/mL，如：FDG PET ± CT复发）b．滤泡状癌：考虑非放射碘显像（如果Tg ≥ 10 g/mL)），如果I-131 显像为阴性且Tg > 2-5 ng/mL，如：FDG PET ± CT复发）c．Hurthle 细胞癌：考虑非放射碘显像（如果Tg ≥ 10 ng/mL)），如果I-131显像为阴性且Tg > 2-5 ng/mL，如：FDG PET ± CT复发）d．髓样癌：在降钙素较高时，应考虑骨显像、骨的FDG PET 和 MRI 检查再分期）e．未分化癌：建议FDG PET 检查（分期）42 43甲状腺癌43 甲状腺腺瘤44 FDG PET/CT甲状腺癌适应症甲状腺癌适应症 ：：o甲状腺癌FDG PET/CT显像良恶性鉴别较为困难，易出现假阳性和假阴性；o对于已明确病理类型的甲状腺髓样癌、未分化癌，用于手术前了解全身转移情况，以及评价疗效、监测复发及转移；o对于其他病理类型的甲状腺癌，FDG PET/CT目前一般只用于肿瘤根治术后，甲状腺球蛋白水平升高而全身131I显像阴性者。
结结 论论★★★★★★45 FDG PET/CT在肺癌中的应用46 肺癌肺癌1. 直径8-10mm 以上的未诊断肺结节的定性诊断；2. 首次分期；3. 评估放疗后肿瘤大小的变化47 o孤立性肺结节孤立性肺结节o孤立性肺结节Solitary Pulmonary Nodule (SPN)常常在常规X 线胸平片被发现很多研究发现PET/CT 成像对标识肺结节有很高的实用性报告指出PET/CT 对分辨良性和恶性病变的敏感性和特异性均很高；其敏感性、特异性和准确性分别为82%-100%，75%-100%以及79%-94%Cook GJ, et al. Semin Nucl Med. 2004, 34(2): 122-133.48 o美国大学胸科医师协会建议美国大学胸科医师协会建议：：o对于恶性肿瘤临床可能性评估为低-中度患者（5%-60%），直径≥8-10mm 的难定性的孤立性肺结节，应行FDG PET/CT 对结节定性诊断o当恶性肿瘤临床可能性评估为中-高度患者（＞60%），且FDG PET/CT 显示结节为高代谢，临床条件允许时，应及时活检明确诊断49 o对于肺结节直径≥8mm 且临床及形态学危险度评估存在分歧时，或高危人群中检出不确定性结节，此时行18F-FDG PET/CT 价值较高。
o美国核医学会：美国核医学会：o推荐对孤立性肺结节诊断应常规进行18F-FDG PET/CT 检查影像学检查通过减少对低风险人群行不必要的手术，并使得高危患者能够根治性切除，从而进一步提高医疗水平50 男性，87岁，体检发现左上肺高代谢结节手术病理证实为低分化腺癌51 52 oFDG PET/CT成像有显著的预后价值，它能改善在非小细胞肺癌病人的局部及远处转移的侦测率FDG PET/CT 成像改变或影响67%的非小细胞肺癌病人的治疗计划Kalff V, et al. J Clin Oncol. 2001, 19(1): 111-118.男性，49岁，右肺门高代谢肿块并纵膈多发淋巴结肿大53 病理：右肺中心型低分化鳞癌多发淋巴结转移双侧肾上腺转移多发骨转移54 男，54岁， 主 诉：间断咳嗽、咳血5月余CT:左上肺不张.病理：低分化腺癌55 女性,70岁,发现胸水2月余，胸水查见"腺癌细胞” 56 57 2008-12-2958 2009-1-859 2009-4-2260 男性，45岁体检发现双肺多发结节病理：淀粉样变61 女性，42岁，查体发现双肺多发结节无不适主诉穿刺活检病理：平滑肌瘤62 o虽然大多的肺部原发性及转移性病变都在FDG PET/CT 检查中呈阳性。
然而很多原发性类癌肿瘤和一些支气管肺泡癌FDG摄取力很低 Erasmus JJ, et al. Am J Roentgenol. 1998, 170(5): 1369-1373.63 64支气管肺泡癌支气管肺泡癌64 65 66 腹部恶性间皮瘤腹部恶性间皮瘤67 结结 论论FDG PET/CT肺癌适应症肺癌适应症 ：：•肺部孤立性结或肿块的良、恶性鉴别；•肺癌患者的临床分期；•纵隔淋巴结转移的判定；•胸部其他部位及远处转移；•疗效观察； •监测复发及转移★★★★☆★★★★☆68 FDG PET/CT在乳腺癌中的应用69 乳腺癌乳腺癌1. 局部进展期或有转移的患者常规检查（如CT、全身骨显像）诊断不清或可疑时，可行FDG PET/CT 首次分期；2. 乳腺癌患者随访时若常规检查（如CT、全身骨显像）诊断不清或可疑时，可行FDG PET/CT 随访70 •PET对对1.0cm以上原发性乳腺癌诊断的灵敏度和特异性均较高；以上原发性乳腺癌诊断的灵敏度和特异性均较高； •空间分辨率较低（空间分辨率较低（5～～8mm），）， 对对小于小于1.0cm的乳腺肿块准确性受限；的乳腺肿块准确性受限；•受肿瘤组织学的影响，对于一些缓慢生长的肿瘤（如小叶原位癌）和非受肿瘤组织学的影响，对于一些缓慢生长的肿瘤（如小叶原位癌）和非侵袭性的肿瘤（如导管内癌）与良性病变的鉴别诊断较为困难；侵袭性的肿瘤（如导管内癌）与良性病变的鉴别诊断较为困难；71 o据报道，FDG PET/CT 诊断乳癌的敏感性约为64%-96% ，特异性约为73%-100% ，准确性约为70%-79% 。
对高密度乳房或曾进行整乳手术的高危病人，它作为筛检工具尤为有用Lind P, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004, 31(1): S125-S134.72 o文献报道：对转移性淋巴结的敏感性约为90%，特异性约为97%；o恶性程度较高、细胞生长活跃的肿瘤，可发现小于0.5cm甚至更小的转移淋巴结；o具有一次显像可以检查全身的优点，是目前诊断远处转移的最佳方法 PET/CT在乳腺癌分期中的价值在乳腺癌分期中的价值 73 左腋下多发淋巴结转移左腋下多发淋巴结转移74 内乳淋巴结转移内乳淋巴结转移75 浸润性导管癌多发淋巴结转移浸润性导管癌多发淋巴结转移76 肝转移肝转移77 多发骨转移多发骨转移78 oFDG PET/CT乳腺癌适应症：乳腺癌适应症：oPET/CT不适合筛查或常规评估原发性乳腺癌；oPET/CT 显像对乳腺癌全面、准确地了解病变累及范围及程度，进行临床分期具有重要价值oPET/CT 显像也应用于监测乳腺癌术后复发或转移、评价疗效结结 论论★★★★★★★★79 FDG PET/CT在消化系统肿瘤中的应用80 食管癌食管癌1. 首次分期；2. 新辅助化疗后再分期；3. 评估放疗后肿瘤大小的变化。
81 食道癌食道癌(NCCN指南指南v.2.2010)a.早期分期：未能确认M1 分期者，应首选使用PET/CT（分期）b.对于适合内科治疗、可切除的原位癌、T1~T4、N0~1、Nx 分期或者辅助性放化疗后达到IVA 分期者：应首选使用PET/CT（分期）c.全面放疗信息：复查包括PET/CT 在内的影像学检查有助于在放疗定位前确定放疗区域、边界82 女性，42岁，查体发现食道高代谢灶病理：食道鳞癌83 食道癌84 o很多接受了手术的食管癌病人被发现时已有隐性转移由于食管癌往往在晚期 (III 或IV 期) 发现，这些病人的生存率也较差PET/CT可以发现那些隐匿的转移灶，从而确定疾病的分期，并可避免不必要手术[1]PET/CT 成像能预测导向治疗的生物组织反应，这对筛选病人是否适合外科治疗是非常需要的[2]Weber WA, et al. J Clin Oncol. 2001, 19(12): 3058-3065.Downey RJ, et al. J Clin Oncol. 2003, 21(3): 428-432.85 食管癌图片食道癌食道癌肝转移肝转移淋巴结转移淋巴结转移86 FDG PET/CT食道癌适应症食道癌适应症 ：：1. 早期分期：首选使用PET/CT（分期）。
2. 辅助性放化疗后：首选使用PET/CT（分期）3.全面放疗信息：首选PET/CT ，有助于在放疗定位前确定放疗区域、边界结结 论论★★★★☆★★★★☆87 FDG PET/CT在直结肠癌中的应用88 结直肠癌结直肠癌1. 若肝或其他部位转移灶有可能手术切除，可行FDG PET/CT 术前评估；2. 若CEA 升高提示复发可能，FDG PET/CT 可用于复发灶的定位89 90 oPET/CT 在发现肝转移较单独使用CT 有更高的敏感性和特异性[1]许多研究指出PET/CT 更容易发现结直肠癌的复发情况 其敏感性约为90%，而特异性则为70%，优于CT特别在分辨术后改变和局部复发上，PET/CT 的敏感性是优于单独使用CT [2] Delbeke D, et al. J Nucl Med.1997, 38(8): 1196-1201.Whiteford HM, et al. Dis Colon Rectum. 2000, 43(6): 759-767.91 92 93 94 95 96 97 98 99 FDG PET/CT直肠结肠癌适应症：直肠结肠癌适应症：1）原发灶的诊断：特别是原因不明情况下，血清CEA 水平升高；2）临床分期：判断有无淋巴结及远处器官转移；3）监测术后复发及转移；4）疗效评价。
结结 论论★★★★☆★★★★☆100 FDG PET/CT在肝胆胰恶性肿瘤中的应用101 oNCCN指南指南v.2.2010o肝胆部恶性肿瘤（肝细胞癌、胆囊癌、胆管细胞肝癌）：不宜行PET/CT102 o由于原发性肝细胞癌肿瘤细胞内葡萄糖-6-磷酸酶的活性不同， 在肝细胞癌里FDG 积存量亦不同，大约只有50%-60% 的肝细胞癌FDG摄取阳性Ho CL, et al. J Nucl Med. 2003, 44(1): 213-221.103 原发性肝癌（低分化）原发性肝癌（低分化）104 病理：病理：o切除之部分肝组织，大小6x5x5cm，切面可见一淡黄色结节，大小3.6x3x3cm，界清，质软，紧挨肝被膜下 o（右）中－高分化肝细胞癌，大小为3.6x3x3cm，累及肝被膜，肿物周围肝呈肝炎后肝硬化改变，肝切缘未见癌组织免疫组化染色显示肿瘤细胞：HER-1(+)，HER-2(+)，p170(-)，CD10(-)，CD31(-)，CD34(+)，CK18(++)，Ki-67(+<1%)，VEGF(+++)105 分化较好的肝细胞癌由于肿瘤细胞内含有一定水平的葡萄糖-6-磷酸酶，可将进入肿瘤细胞并经已糖激酶催化生成的6-磷酸-F18-FDG水解，去掉6-磷酸生成F18-FDG ，F18-FDG可通过细胞膜被肿瘤细胞清除，PET显像无F18-FDG积聚，出现假阴性结果。
因此，对于原发性肝细胞癌F18-FDG PET显像价值有限 Ho CL, et al. J Nucl Med. 2003, 44(1): 213-221.11C-乙酸对于分化较好的肝细胞癌具有肯定的诊断价值，并且已经用于临床，获得了满意大结果F18-FDG和11C-乙酸联合应用进行PET显像，对于肝癌的诊断具有肯定的诊断价值 106 CT 1818FDG 1111C-Acetate高分化高分化HCC低分化低分化HCC107 臭氧图臭氧图臭氧图臭氧图温度图温度图温度图温度图放射性辐射图放射性辐射图放射性辐射图放射性辐射图地球周围综合信息图地球周围综合信息图地球周围综合信息图地球周围综合信息图不同技术获得地球周围不同信息不同技术获得地球周围不同信息不同技术获得地球周围不同信息不同技术获得地球周围不同信息不同正电子放射性药物获得体内不同信息不同正电子放射性药物获得体内不同信息不同正电子放射性药物获得体内不同信息不同正电子放射性药物获得体内不同信息GE Discovery STEGE Discovery STE1818F-FDGF-FDG1111C-C-蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸1818F-FLTF-FLT1818F-FESF-FESPET/CTPET/CT是正电子放射性药物完全依赖型设备、临床上只有正确选择是正电子放射性药物完全依赖型设备、临床上只有正确选择是正电子放射性药物完全依赖型设备、临床上只有正确选择是正电子放射性药物完全依赖型设备、临床上只有正确选择使用药物才能获得人体组织细胞准确信息，单一使用使用药物才能获得人体组织细胞准确信息，单一使用使用药物才能获得人体组织细胞准确信息，单一使用使用药物才能获得人体组织细胞准确信息，单一使用1818F-FDGF-FDG的时代结束了。
的时代结束了的时代结束了的时代结束了108 肝癌介入治疗后肝癌介入治疗后109 肝癌介入治疗后肝癌介入治疗后110 o胆管癌胆管癌oFDG PET/CT 在结节性胆管癌及其定位上有很高的敏感性 (70%)可以发现未知的转移，并协助监测胆管癌病人的治疗对于浸润性胆管癌，PET/CT 的敏感性则不高细小壸腹癌肿及黏液性胆管癌会出现假阴性结果因胆管支架、肝脓肿、胆管炎或胆囊炎所引致的炎症改变，也会出现假阳性结果Pelosi E, Messa C, Sironi S, et al. Value of integratedPET/CT for lesion localization in cancer patients: acomparative study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004,31(7): 32-39.111 胆管癌胆管癌112 oFDG PET/CT 在一些怀疑胰腺癌，CT 未能确认病灶或细针活组织检查无明确结果的病例有一定的意义，PET/CT 对胰腺癌病人的诊断、TNM 分期和监察治疗等可以起重要作用[1,2]但胰腺炎、胆管炎或安装支架都可造成假阳性。
而外分泌腺胰肿瘤，如胰岛细胞瘤通常FDG 摄取阴性Haberkorn U, et al. J Nucl Med. 1991, 32(8): 1548-1555.Mertz HR, et al. EUS, Gastrointest Endosc. 2000, 52(2): 367-371.113 胰腺癌114 115 胃癌多发骨转移 化疗后复查116 SUV: 5.05胸骨2009-5-152009-7-72009-10-13117 L1 SUV: 3.58L1椎体2009-5-152009-7-72009-10-13118 S1 SUV: 3.31骶骨2009-5-152009-7-72009-10-13119 SUV: 3.28坐骨2009-5-152009-7-72009-10-13120 结结 论论o原发性肝细胞癌：存在一定的假阴性，不适合作为首选的诊断方法；PET/CT在评估复发、评价肝导向治疗有重要的作用o胆管细胞癌：PET/CT显像可以作为辅助诊断工具o胰腺癌：PET/CT的价值尚待评估，PET/CT 可用于检测有无胰腺外转移，但不能代替增强CT。
o目前US、CT、MRI的地位不可动摇，仍是诊断和分期的主要手段★★★☆★★★☆121 FDG PET/CT在妇科肿瘤中的应用122 宫颈癌宫颈癌1、辅助制定首次治疗方案，包括明确淋巴结转移及系统播散情况2、首次治疗后对残余或复发病灶的检测3、放疗计划制定123 124 卵巢癌（卵巢癌（NCCN指南指南v.2.2011）：）：a．I-IV 期完全缓解：有临床指征时行胸腹盆CT，PET/CT）（监测、随诊）b．CA-125 升高（有或无化疗），临床复发（有或无化疗）：影像学检查：胸腹盆CT，MRI，PET/CT（2B 类）复发）子宫肿瘤子宫肿瘤(NCCN指南指南v.1.2011)a．子宫内膜癌：无需PETb．子宫肉瘤：无需PET125 126 127 128 129 130 oFDG PET/CT妇科肿瘤适应症：妇科肿瘤适应症：o1. 对将接受放化疗的宫颈癌进行初始分期；o2. 明确有无隐匿的淋巴结转移（锁骨上、盆腔和主动脉旁）；o3. 制定放疗计划；o4. 治疗判定 结结 论论★★★★★★★★131 FDG PET/CT在淋巴瘤中的应用132 淋巴瘤淋巴瘤1. 常规常规用于HD 和大部分NHL 治疗前分期；2. 常规常规用于化疗或放疗后再分期。
133 n恶性淋巴瘤的诊断主要依靠病理学检查，PET/CT主要用于确定肿瘤的分布范围，明确临床分期，为临床选择治疗方案提供科学依据 n恶性淋巴瘤对18F-FDG 摄取程度均很高，摄取率与肿瘤细胞的增殖率正相关，并与良恶性程度平行，提示18F-FDG PET 显像有助于判断恶性程度及预后 nPET/CT还用于评价疗效，监测复发n对于怀疑有中枢神经系统受累的人， PET/CT显像可鉴别脑内恶性淋巴瘤和炎症反应134 N NK K/ /T T非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤135 胃淋巴瘤136 原发脾淋巴瘤137 骨淋巴瘤骨淋巴瘤138 睾丸淋巴瘤睾丸淋巴瘤139 脑淋巴瘤140 脑淋巴瘤141 2010-04-30 2010-05-20治疗前治疗前 治疗后治疗后 142 143 化疗后复查144 145 146 PET/CT 对淋巴瘤的分期、再分期、监察疗程和诊断复发是相当有帮助的。
它能在进行干细胞移植和高剂量治疗前预报复发有调查研究指出FDG-PET 促成了多于40% 病人在其临床治疗上有所改变Mikhaeel NG, Timothy AR, Hain SF, et al. 18-FDG-PET for the assessment of residual masses on CT following treatment of lymphoma. Ann Oncol. 2000, 11 Suppl 1:147-150.Mikhaeel NG, Timothy AR, O’Doherty MJ, et al. 18-FDG-PET as a prognostic indicator in the treatment of aggressive non-Hogkin’s lymphoma–comparison with CT. Leuk Lymphoma. 2000, 39(5-6): 543-553.147 FDG PET/CT淋巴瘤适应症：淋巴瘤适应症：1. 病变分期2. 预后判断3. 疗效观察4. 监测复发 结结 论论★★★★★☆★★★★★☆148 FDG PET/CT在泌尿系统肿瘤中的应用149 l膀胱癌膀胱癌(NCCN指南指南v.2.2011)：：无需PET/CTl注意：对于已有转移的患者，或碱性磷酸酶升高、有症状的患者，推荐行全身骨显像以分期。
l肾肿瘤（肾肿瘤（ NCCN指南指南v.1.2011））：：无需PET/CT a．初分期：有临床指征时行骨显像检查l前列腺癌前列腺癌(NCCN指南指南v.1.2011):无需PET/CT l睾丸癌睾丸癌(NCCN指南指南v.1.2011)la．精原细胞瘤l1. IIB, IIC, III 期（睾丸切除术后和化疗后）-残余肿块但肿瘤标志物正常：化疗近6 周后行PET/CT 检查；如PET/CT检查为阴性，则在有临床指征时行PET/CT检查进行随诊lb．非精原细胞瘤：无需PET/CT150 o泌尿系统恶性肿瘤oFDG PET/CT 在泌尿生殖系统恶性肿瘤应用的主要问题是生理性尿道排泌FDG，这会明显掩盖局部前列腺癌及膀胱癌的检出但是，通过良好的水化、应用利尿剂及膀胱插管等方式，可降低尿液的放射性另一难题是，泌尿生殖系恶性肿瘤间摄取FDG 有很大的变异（例如：前列腺肿瘤细胞糖酵解能力低）现在正在研究其他示踪剂来克服这些问题例如一个18 例患者的小样本研究中，所有受检的原发膀胱肿瘤均摄取11C-胆碱151 152 多发肝转移多发骨转移153 18F-FDG11C-Choline154 左肾癌155 右肾囊肿156 右肾癌157 膀胱癌膀胱癌158 159 160 在体检中的应用161 162梁延杰肺癌图片食管癌图片结肠癌图片162 FDG PET/CT泌尿系统肿瘤适应症：泌尿系统肿瘤适应症：1. 由于18F-FDG主要由泌尿系排泄，泌尿系统内可残留较多的放射性，对肿瘤的诊断产生影响，因此不适合对疾病的初诊。
2. FDG PET/CT在泌尿系统恶性肿瘤分期中起重要作用3. 转移性病变的疗效观察结结 论论★★☆★★☆163 FDG PET/CT在颅内肿瘤中的应用164 o颅内肿瘤分为原发性和继发性肿瘤两大类原发性颅内肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等继发性肿瘤是指机体其他部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内的肿瘤PET显像主要用于颅内肿瘤的定性、了解生物学特性、治疗后复发与纤维瘢痕形成鉴别、评价疗效等 165 胶质瘤o由于正常脑组织对18F-FDG的高摄取，在高本底的脑实质中很难区别出肿瘤与正常脑组织FDG PET/CT显像在胶质瘤诊断中的作用有限o新型PET/CT显像剂在胶质瘤诊断中可以发挥重要的作用胶质瘤胆碱显像166 男性,37岁,胶质瘤术后复发,胆碱显示病灶边缘浓聚167 胶质瘤胶质瘤术后复发术后复发胆碱显示病灶边缘浓聚168 脑转移瘤o脑转移瘤与脑原发肿瘤类似，肿瘤的代谢大多被脑组织的高放射性本底掩盖，只有极少数恶性程度极高的转移瘤可以表现出高于脑组织的代谢能力 FDG PET/CT在诊断脑转移瘤的作用有限肺癌多发脑转移169 垂体腺瘤o垂体腺瘤是鞍内最常见的肿瘤，18F-FDG PET显像显示为高代谢灶。
18F-FDG PET显像也可以用于观察垂体腺瘤对治疗的反应及监测复发170 171 其他神经系统疾病1.癫痫定位： 对脑癫痫病灶准确定位，为外科手术或伽玛刀切除癫痫病灶提供依据；2. 脑肿瘤定性和复发判断：脑肿瘤的良恶性判断、脑胶质瘤的分级以及边界确定、肿瘤治疗后放射性坏死与复发的鉴别等172 3. 痴呆早期诊断：早老性痴呆的早期诊断、分期并与其它类型痴呆如血管性痴呆进行鉴别4. 脑受体研究：帕金森病的脑受体分析，进行疾病的诊断和指导治疗 5. 脑血管疾病： PET可以敏感地捕捉到脑缺血发作引起的脑代谢变化，因此可以对一过性脑缺血发作（TIA）和脑梗死进行早期诊断和定位，并进行疗效评估和预后判断 6. 药物研究：进行神经精神药物的药理学评价和指导用药，观察强迫症等患者脑葡萄糖代谢的变化情况，为立体定向手术治疗提供术前的依据和术后疗效随访等173 1111C-C-RacloprideRacloprideD2 D2 ReceptorReceptorPET-CT PET-CT ImagingImaging174 AD、MID、PDD图片175 176 oMRI 仍是脑肿瘤诊断的首选FDG PET/CT在胶质瘤及转移瘤诊断中的作用有限 。
o新型示踪剂出现，使PET/CT在胶质瘤诊断、瘢痕与复发的鉴别方面的作用越来越重要在协助制定放疗计划、决定剂量上， PET/CT也显示出潜能结结 论论★★★★★★177 o寻找恶性肿瘤原发灶 n未知原发灶的肿瘤是指有明确的转移灶、而未发现原发灶者n临床上常常是首先发现淋巴结或其他组织脏器的恶性肿瘤转移灶，其中有少部分患者经过常规影像学方法可以检出原发灶，但是，仍有大部分患者不能检出原发灶n恶性肿瘤的转移灶与原发灶具有组织学的同源性，具有相似的代谢特点；18F-FDG 是一种广谱恶性肿瘤显像剂，同时一次注射就能很方便地进行全身显像，因此，18F-FDG PET对于寻找恶性肿瘤原发灶具有一定优势 PET/CT寻找恶性肿瘤原发灶 178 PET可以确定病灶实际大小，为放射治疗提供更合理、准确的定位，进行精确治疗，降低治疗的副作用 4.放疗生物靶区定位 179 CTPETCT BASEDPET/CT BASEDTREATMENT PLAN180 181 如何解读PET/CT报告182 183 184 正常分布脑组织摄取肾脏排泄骨髓摄取膀胱排泄心肌摄取心肌摄取肝脏摄取肝脏摄取185 肝脏 脾脏弥漫性轻度摄取SUV=2 可作为判读指标186 FDG从尿路排泄o肾盏 肾盂187 单侧输尿管显影188 腺体oo扁桃体（黑）oo颌下腺（蓝）oo腮腺 （红）189 胃胃影有时很强（SUV=4），但没有炎症或肿瘤190 肠道191 肠道o局灶性固定性聚集o弥漫性活动性聚集192 生殖系统o睾丸 轻~中度摄取o子宫o卵巢 附件193 乳腺o乳腺o乳头194 棕色脂肪195 棕色脂肪196 动眼肌动眼肌翼肌197 进食后导致高本底198 新鲜瘢痕外科手术以后手术部位经常有代谢活性增高的表现：瘢痕、外科手术以后手术部位经常有代谢活性增高的表现：瘢痕、积液、植入支架的位置、及活检和注射的部位。
一般为暂时积液、植入支架的位置、及活检和注射的部位一般为暂时性增高，与巨噬细胞聚集有关性增高，与巨噬细胞聚集有关 瘢痕的聚集可能持续瘢痕的聚集可能持续6 6个月199 FDG低摄取或不摄取的恶性肿瘤o细支气管肺泡癌o粘液成分高的肿瘤（如胃癌）o肝细胞肝癌o肾透明细胞癌o前列腺癌o低级别肿瘤（I-II级星形细胞瘤等）200 201梁延杰肺癌图片食管癌图片结肠癌图片201 202梁延杰肺癌图片食管癌图片结肠癌图片202 脂肪肉瘤SUV:1.25-2.41203 204 FDG（上）与FLT（下）双示踪剂显像205 病理结果：术中冰冻切片：（右下肺肿物）镜下为多量，形态不规则的细支气管腔及肺泡腔，部分细支气管腔潴溜、扩张，部分肺泡上皮增生，伴间质慢性炎细胞浸润，考虑以囊性腺瘤样变伴慢性炎囊性腺瘤样变伴慢性炎可能性大，待石蜡及免疫组化进一步明确及除外其他石蜡切片： （右下肺叶）高分化（低度恶性）粘液表皮样癌高分化（低度恶性）粘液表皮样癌，肿瘤由支气管粘膜腺体发生，最大径为2.0cm，与周围肺组织境界清楚，或有炎性纤维组织与肺分隔术中送检的肿块周围肺组织多处取材均未见肿瘤免疫组化结果：TTF-1肿瘤（-），肺组织（+），CK7肿瘤（++），以上结果亦表明肿瘤不是从肺组织而是从支气管的小腺体发生的。
Ki-67（+<3%），提示肿瘤生长缓慢冰冻切片曾疑为肺的先天性囊性腺瘤样变经进一步观察及免疫组化检查应予更正PET/CT报告结论：右下肺结节，考虑良性或低度恶性病变206 要判断肿瘤的良恶性，使用SUV值 不见得做得比一位有经验的专家好SUV值只应视为一种辅助然而，SUV可用以比较治疗前后的结果，它在监察肿瘤治疗时，可以作为一个独立的预后指标[5]207 208 2009-03-1135X41mmSUV:1.25-2.412009-05-0831X34mmSUV:1.88-2.942009-06-2226X30mmSUV:3.27-3.562009-08-2422X30mmSUV:2.35-2.46腹膜后脂肪肉瘤治疗后随访209 摄取FDG的非恶性肿瘤组织o炎症：肺炎、结核、脓肿、感染性疣赘等o手术创面、穿刺口、活检口等o良性肿瘤：甲状腺腺瘤、结肠腺瘤样息肉、 神经鞘瘤、 Warthin瘤等210 211 212梁延杰肺癌图片食管癌图片结肠癌图片212 213梁延杰肺癌图片食管癌图片结肠癌图片213 炎性假瘤214 结节病结节病215 o大部份炎性病变，包括急性感染及结核病都会摄取FDG，因而出现假阳性结果。
因此，分析PET/CT 图像务须小心，特别是近年来肺结核病仍十分常见Hicks RJ, et al. J Nucl Med.2001, 42(11): 1605-1613.机化性肺炎216 肺结核肺结核217 男性，45岁，体检发现右上肺占位当地医院CT报告：考虑右肺周围型肺癌并淋巴结转移218 PET/CT FDG：右上肺高代谢结节，建议FLT显像进一步确定病变性质219 PET/CT FLT：结合FDG PET/CT检查结果，右上肺结节，FLT摄取增高，首先考虑肿瘤性病变可能，但不能完全除外结核220 FDGSUV：6.8-8.8 FLTSUV：1.7-3.3 221 病理：术中送检：(右上肺肿物)肺组织一块，大小为5×3×2cm，切面间灰白色结节一枚，大小为2×2×1.5cm，切面灰白色，实性右上）肺干酪性结核特殊染色结果：抗酸染色(+) （右上肺肿物）肉芽肿性炎伴坏死，符合干酪性结核222 放射性药物（示踪剂、分子探针）= 放射性核素+载体分子（物理、化学、生物）放射性药物放射性药物核医学的灵魂核医学的灵魂--------223 • •FDGFDG• •FLTFLT•Cholchicine•FIAU•…………• •？？？？？？？？？？？？？？？？• •………..……….. 尽管PET已可以完成或正在进行多种分子生物学显像，但目前已经开发出的示踪剂还不到体内可被检测生物分子的万分之一…… --- Dr. Welch 华盛顿大学放射医学系华盛顿大学放射医学系224 SSTR1SSTR1Her-2Her-2PGPPGPTag-72Tag-72NISNISNucleus~ mitochondriaARARK1K2TransfectedTransfected Genes hsvTK Genes hsvTK 124I-FIAU11C-cholchicineTransport proteinsTransport proteins66Ga-OctreotideGrowth factor receptorsGrowth factor receptors124I-IUDR 18F-FLTproliferationproliferationTissue specific transportTissue specific transport124I-NaI124I-IAZGhypoxiahypoxia18FDGWarburg effectWarburg effect angiogenesisangiogenesis1515O –HO –H2 2OO11C -MethionineAccelerated aa transportAccelerated aa transport68Ga-Fab’2 HerceptinHormonal receptors Hormonal receptors 18F-FDHTEndocrine receptorsEndocrine receptors99mTc –Annexinapoptosisapoptosis68Ga-sFvcc49 MSTDifferentiation antigensDifferentiation antigens225 蛋白、病原、基质、基因类标志均可经不同标记成为不同模式成像的探针DrugDrugs/s/ProbProbesesDrugs/ Drugs/ ProbesProbesTargeting Ligands将来的问题，可能不是标记什么和将来的问题，可能不是标记什么和用什么标记，而是如何选择标记物用什么标记，而是如何选择标记物（组合）、用何种方式加以显像，（组合）、用何种方式加以显像，整合信息反映疾病诊治的关键环节整合信息反映疾病诊治的关键环节226 让谁首发呢？227 早期发现异常早期发现异常特异性诊断病变特异性诊断病变准确提示预后准确提示预后 协助临床决策协助临床决策 及时判定疗效及时判定疗效 实现个性化处理实现个性化处理 提供分子水平内在信息提供分子水平内在信息 诊断与治疗无缝隙转换诊断与治疗无缝隙转换228 定性定性分期分期疗效疗效预后预后复发复发头颈部癌★★★★★甲状腺癌☆★☆☆★乳腺癌☆★☆★★食道癌★★★★★肺癌★★★★★肠癌★★★★★宫颈癌★★★★★淋巴瘤★★★★★肝胆胰腺☆★☆★★泌尿系统☆★☆☆☆颅内肿瘤☆★☆☆★黑色素瘤★★★★★间皮瘤★★★★★肉瘤★★★★★原发灶不明☆★★★★229 自首台革新的PET/CT 扫描仪出现后，大量的研究去探索这种创新的融合成像方法在病人临床管理和治疗效果上所起的作用。
PET/CT 能较有效地为病灶定位并分辨正常摄取它显著提高病灶探测的特异性，使20%肿瘤病人的诊断有发生了改变[1]， 改变了28%病人的治疗计划，使三分之二病人免除了不必要的手术[2]1.Kostakoglu L, Agress H Jr, Goldsmith SJ. Clinical role of FDG PET in evaluation of cancer patients. Radiographs.2003, 23(2): 315-340.2.Pelosi E, Messa C, Sironi S, et al. Value of integrated PET/CT for lesion localization in cancer patients: a comparative study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004, 31(7): 32-39.230 美国每年错误手术美国每年错误手术开胸探查术 25 000例无法切除肺癌 30 000例前列腺根治 50 000例乳腺切除400 000例卵巢癌二次探查 5 000例 … … …告诉您个好消息，经过我们的全身手术探查，您没有生病.....！231 PET-CTPET-CT能节省医疗费用吗？检查费用昂贵值得做吗？能节省医疗费用吗？检查费用昂贵值得做吗？ PET-CT仪器以及所需的放射性药物是非常昂贵的，机器的养护价格也不菲，导致PET-CT检查费用居高不下，影响了部分经济能力受限病人的使用。
232 美国是最早使用PET、PET-CT的国家，开始时由于检查费用较高，保险公司拒绝将其纳入医保但是随着PET-CT应用的普及，美国保险公司对肿瘤患者的医疗费用进行了全面的调查核算，发现虽然单项检查费用较贵，但是PET-CT检查使约有50%的肿瘤患者临床分期发生了改变，从而改变了治疗方案，避免了不必要的手术和有创性检查，节省了一系列相关费用，总体上反而节省了费用，所以美国保险公司早已将肿瘤患者的PET、PET-CT检查纳入医疗保险233 234 PET/CT检查对身体有危害吗？235 ?236 宇宙射线自然本底高能粒子、γ、X 和无线电波人工射线X射线 中子、质子、重离子 电子线α、β、γ韧致辐射237 光子：波、粒两重性光子：波、粒两重性波：连续性、周波性；单位：频率（Hz)、波长（nm）粒：单一、质量和能量；单位：电子伏特（eV）无线电波 微波 红外线 可见光 紫外线 软X线 硬X线 γ射线从本质上看，射线和日光、灯光、无线电波一样，只是能量、测定方式有不同238 科学认识和使用放射线射线并不是“妖魔”是宇宙、地球、生物和人类发展共存的是生物进化的环境因素（进化动力？）生物对射线固有的明确耐受性和修复能力放射损伤原非想像中那么巨大人体不同组织对放射线的响应是不同的已证实小剂量照射甚至是有益的239 国家有关规定：社会人群的年允许辐射吸收剂量为 1 mSv北京地区的平均年自然辐射吸收剂量为北京地区的平均年自然辐射吸收剂量为2.7mSv240 50 年代，前苏联科学家曾作过实验在深洞内建立辐射全屏蔽实验室在模拟所有条件（日光、空气、环境）植物、昆虫和小动物在其中逐代退化加入辐射本底后恢复正常241 242 实践正当性原则一次全身PET/CT 扫描的有效辐射量约15-25 mSv。
CT 约为3-15 mSv ；10mCi FDG 剂量的PET 成像则造成9-10 mSv ；( 北京的个人天然辐射剂量约为每年2.7mSv)膀胱壁受到的辐射量最高，其次为心肌因此，有生之年患上致命癌症的额外风险是非常之低，从PET/CT 检查所得的益处足以抵销此风险243 低剂量辐射有明显免疫调节作用低剂量辐射有明显免疫调节作用¯T 淋巴细胞在肿瘤免疫中起中心调控作用淋巴细胞在肿瘤免疫中起中心调控作用¯肿瘤患者尤其是晚期患者肿瘤患者尤其是晚期患者T淋巴细胞功能不全淋巴细胞功能不全¯大剂量的放疗、化疗可使其免疫抑制进一步加剧大剂量的放疗、化疗可使其免疫抑制进一步加剧¯多次小剂量治疗后多次小剂量治疗后CD4+/ CD8+比例升高至正常比例升高至正常¯0~100mGy的的 射线不但没有像普遍认为的那样诱发射线不但没有像普遍认为的那样诱发肿瘤，反而降低了肿瘤风险肿瘤，反而降低了肿瘤风险¯低剂量辐射可能有助于通过启动细胞程序性死亡清除体低剂量辐射可能有助于通过启动细胞程序性死亡清除体内有损伤的病变细胞内有损伤的病变细胞 —美国能源部 2003年报告244 PET/CT检查注意事项检查注意事项245 18FDG-PET/CT的检查流程的检查流程o 1 检查前6小时即开始禁食、禁饮含糖饮料、禁食、禁饮含糖饮料、禁静脉滴注葡萄糖液禁静脉滴注葡萄糖液、禁做剧烈或长时间的运动;o 2 测量身高体重；o 3 病史询问；知情同意o 4 注射显像剂，静待约1小时o 5 进行显像检查约20min o 6 24小时内获取正式报告246 247 248 249 250 PET/CT绝非万能的，但一个现代化的医院，没有PET/CT是万万不能的！251 252 敬请讨论、批评指正解放军总医院海南分院解放军总医院海南分院刘长滨刘长滨253 刚才的发言，如刚才的发言，如有不当之处请多指有不当之处请多指正。
谢谢大家！ 正谢谢大家！ 254 。