安徽省病历书写规范评分细则最新版安徽省病历书写规范评分细则最新版 （单项否决）（单项否决）书写项目检查要求扣分标准扣分分值病案首页各项填写完整、正确、 规范首页及病历中诊断部 位左右错误导致严重 后果丙级入院录由执业医师在患者入 院 24 小时内完成缺入院录（或未在 4 小时内完成）或非执 业医师书写丙级首次病程录由经治医师或值班医 师在 8 小时内完成首次病程记录未在患 者入院后 8 小时内完 成或非执业医师代写丙级上级医师首次查 房记录患者入院 48 小时内 完成缺上级医师首次查房 记录或未在 48 小时内 完成乙级有创操作记录有创操作后即刻书写有创操作无记录乙级 会诊记录常规会诊 48 小时内 完成，急会诊 10 分 钟内到场，并在会诊 后即刻完成有会诊医嘱无记录单乙级疑难病例讨论对确诊困难或疗效不 确切的病例及时讨论对确诊困难或疗效不 确切的病例未进行讨 论乙级抢救记录在抢救结束后 6 小时 内完成有抢救无抢救记录或 未在 6 小时内完成乙级阶段小结住院时间﹥30 天，应 有科主任主持大查房 记录、阶段小结，内 容包括病情分析与评 估缺科主任主持大查房 记录或阶段小结乙级病危患者护理由护士根据专科特点 书写缺病重患者护理记录丙级术前讨论记录要求手术者参加未按规定进行术前讨 论或手术者未参加丙级术前讨论记录特殊、重大、新手术 由医务处审批缺审批乙级术前讨论记录院外专家会诊报医务 处审批缺审批乙级手术记录手术者书写，术后 24缺手术记录或未在 24小时内完成，特殊情 况下第一助手书写， 术者签名小时内完成术中植入材料登记表 （含条形码）缺术中植入材料登记 表（含条形码）丙级术后首次病程录参加手术的医生在术 后连续三天记录缺术后首次病程录乙级麻醉术前访视记 录缺麻醉术前访视记录丙级麻醉记录缺麻醉记录丙级 麻醉术后访视记 录缺麻醉术后访视记录丙级手术风险评估记 录缺手术风险评估记录丙级手术安全核查记 录缺手术安全核查记录丙级手术物品器械清 点记录缺手术物品器械清点 记录丙级病危（重）通知 书填写完整，一式两份有病危医嘱无通知乙级出院录出院录在患者出院 24 小时内完成缺出院录或未按时完 成丙级死亡记录死亡记录在患者死亡 后 24 小时内完成缺死亡记录或未按时 完成丙级死亡病历讨论死亡病历讨论应在患 者死亡后一周完成缺死亡病历讨论或未 按时完成丙级《死亡医学证明》死亡病例中必须有 《死亡医学证明》无《死亡医学证明》乙级死亡病历中患者 死亡记录时间一 致临终抢救记录、医嘱 单、体温单、死亡记 录、危重患者护理单、 临终心电图、死亡医 学证明、死亡讨论记 录有一处时间不一致乙级知情同意书手术、输血、麻醉、 放化疗、特殊检查均 需要无知情同意书丙级缺必备授权委托书丙级授权委托书 授权委托书，亲属或 关系人签名与授权委 托不一致乙级医嘱单每项医嘱有明确的开 具、停止、执行时间， 有医师、护士签名缺签名乙级辅助检查已输血病例应有输血 前的检查缺输血前相关检查丙级书写基本要求1、严禁涂改、伪造 病历记录有相关痕迹丙级2、产科病历必须有 新生儿脚印与母亲右 手拇指印，新生儿性 别标注准确缺新生儿脚印与母亲 右手拇指印或新生儿 性别错误丙级3、排序正确、内容 齐全内容整页缺失丙级4、各种记录必须有 医师亲笔签名不得他 人模仿、代签。
非本 院医师书写记录，由 本院执业医师审阅修 改签名缺签名乙级注：1、每份出院归档病历质控标准为 100 分，甲级病历≥90 分，大于 75 分而 小于 90 分的为乙级病历，丙级病历≦75 分，一份病历中存在 3 个乙级病历条 款者应评定为丙级病历 2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历门诊病历质量评定标准 为 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。