非静脉曲张性上消化道出血 诊治要则,诊断成立呕血和/或便血、伴/不伴周围循环衰竭应排除假性出血（药物、食物、口鼻咽部、呼吸道的出血流入食道、胃）、下消化道出血少数不典型者应避免漏诊 诊断确立 经内镜检查排除食道胃底静脉曲张破裂,病因临床表现在病因诊断中起重要作用上消化道疾病：常见病因： 消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道粘膜炎症性反应、服NASAID、阿司匹林或抗血小板聚集药物少见病因： Mallory-weiss综合症、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂、急性胃扩张或扭转、理化或放射损伤胰胆疾病： 壶部周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石全身性疾病： 感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织疾病 在我国，大量资料分析显示：常见病因为PU，AGMB,上消化道恶性肿瘤出血程度评估，周围循环状态判断 临床表现为评估、判断重要依据,取决于年龄 、病变部、性质、出血量、速度、出血前机体状态、血色素水平呕血、便血情况：频率、性状、形状、颜色、量出血程度评估，周围循环状态判断 临床表现为评估、判断重要依据,参考指标：呕血:短时间内胃内积血250～300ml黑便:出血量50～100ml/日 粪OB（+）:5 ～10ml一次性出血<400ml不引起全身症状；>500ml、速 度较快可心悸、头晕、乏力、脉搏加快，血压下 降,参考指标：体位改变时对血压脉搏影响：由卧位转为坐位Bp降低15mmHg，P增加10次/分，示血容量明显不足CVP，血乳酸水平,上消化道出血病情严重程度分级,注：休克指数等于心率 / 收缩压,低血容量性休克分度及临床表现,实验室检查的评估、判断指标 血象：WBC：出血后1～2h迅速↑网织红细胞：24h内↑，4~7天逐↓Hb：出血后3~4h开始↓，24~72h最大稀释Hct:出血后24~72h才真正反映BUN：出血后数小时↑，3~4d ↓HCT：判断血液浓缩，贫血程度,实验室检查的评估、判断指标,血象：急性出血：正细胞性贫血慢性出血：小细胞低血色素性贫血血气、电解质改变肝肾功能改变,出血部位、病因的诊断临床表现是诊断重要线索原发病的症状、体征，临床表现不典型者不能排除应排除上消化道外疾病内镜检查首选关键手段应尽量在出血后24h内进行心率>120次 / min ，sp<90mmHg 或较基础血压降低大于30mmHg，Hb < 5g / L 等应迅速纠正循环衰竭后行检查。
备好止血药物及器械应仔细检查贲门，胃底，体小弯，球后壁，球后病变插至球部粘膜未发现出血灶，应深插至乳头若发现两个以上病灶，应判断哪个是出血灶高危病人检查时应查血氧饱和度，心电，血压监护活动性出血征象：喷血、渗血近期出血征象：病灶黑褐色、基底粘连血块血痂,血管造影对血管性病变诊断阳性率高手术探查各种检查均不能确诊术中内镜为诊断重要手段定性诊断： 疑有恶病变，病情许可直视下活检出血停止后，病情稳定可行小肠钡透和CT成像或小肠镜、胶囊内镜以确定有无小肠病变早期大量出血的识别 出血量不大，可出现脏器功能衰竭 未呕血、便血，先出现周围循环衰竭,是否停止出血的判断,呕血、便血次数增多，吐出物鲜红或排暗红色血便，或伴肠鸣音亢进治疗反应：经输血、输液，周围循环衰竭无明显改善，或改善后又恶化CVP仍然波动,是否停止出血的判断,RBC、Hb、Hct持续↓，网织红细胞持续↑，补液与尿量足够情况下，BUN持续↑或再次↑胃管内抽吸较多新鲜血内窥镜PU基底的特征：血凝块、血管显露等易再出血,内镜Forrest分级,危险因素的预测,年龄大、伴发病出血量大、反复出血特殊病因、特殊部位内镜下活动性出血征象,病情稳定指征,症状好转无冷汗、烦躁不安能安静平稳入睡心率、血压恢复稳定尿量>0.5ml/kg·h,老年人消化道大出血特点出血前症状少或无（尤其是药物或应激引起）常被原发性严重疾病掩盖伴其他严重疾病概率高再出血率高、疗效差、预后差、病死率高需更积极处理,治疗要则,高危者应由具有经验的消化内科、普外、内镜医生、高年资护士多学科协作实施严密监测出血征象呕血、便血情况生命征，神志，肤色、温、湿度、甲床色泽周围静脉充盈度，CVP，尿量定期监测血常规、电解质、血气、凝血功能、肝肾功能，糖尿病者监测血糖,治疗要则,老年人需心电、呼吸监护、检测血氧饱和度监护室应具备上消化道内镜治疗设备一般抢救措施体位、给氧、禁食、心电监护、保持呼吸道通畅，留置导尿管迅速建立内径大的有效静脉通道，迅速配血、备血危重者CVP监测但不作为主要输液通道纠正电解质紊乱、酸碱失衡,迅速液体复苏为首位重要措施 补液原则：主要液体为晶体液（5%GNS，平衡盐液）；人工胶体（代血浆，右旋糖酐）先等渗后高渗,先快后慢,晶胶同补CVP监测下指导补液量及速度：避免过速、过量补液加重出血,迅速液体复苏,血管活性与正性肌力药物应用原则低血容量性休克一般不用足够液体复苏后,仍低血压可用补充血容量不及时情况下，为避免低血压时间过长可小剂量应用,迅速液体复苏 为首位重要措施,输血制品:适应症: Hb<7g, SP<90mmHg(正常者), P>120次/分输浓缩红细胞，酌情输全血活动性出血要求Hb提至9~10g，特殊人群Hb维持10g/L以上输新鲜冰冻血浆：尽早输入，与RBC比例为1：1输血小板：适用于血小板减少或功能异常伴出血倾向或表现，<50X109/L,止血处理：内镜治疗:药物止血、热凝止血、机械止血起效迅速，疗效确切，为首选治疗方法适用于：Forrest分级Ia 至 IIb 的出血病灶常用止血方法：药物局部注射（去甲肾上腺素），热凝止血、氩离子凝固术、高频电凝热探头、微波治疗、止血夹、OTSC等药物治疗： 抑酸药：PPI、生长抑素及其类似物,PPI的应用：高危者：推荐大剂量埃索米拉唑80mg（V）+ 8mg/h 持续输注 7 2h并服抗血小板药或NSAID给大剂量的埃索米拉唑(V). 7 2 h低危者：推荐常规剂量埃索米拉唑40mg（V）2 / d 其他止血剂：不列为一线用药,选择性血管造影：有助于明确止血部位病因，必要时行栓塞治疗出血停止后病情稳定后可行：小肠钡剂照影或CT成像或胶囊内镜或小肠镜检查可确定有无小肠病变。
手术治疗：经各种检查能未明确诊断，出血不止，病情别凶险药物治疗或者内镜治疗和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗重要病因治疗,CVP监测适应征,鉴别低血容量或非低血容量循环障碍鉴别少尿和无尿的原因需要大量补液者作为指导入液量输液速度参考指标,中心静脉压与液体关系,TPN应用原则 正常使用 ： TG < 1.7mmol / L 慎用 ： TG1.7 — 5.1mmol / L 忌用 ： TG > 5.1mmol / L 输脂乳时应维持: TG ≤ 4mmol / L,。