威海市立医院 药物临床试验机构 文件编号：JG-form-027-1.0机构工作人员利益冲突声明 作为药物临床试验机构的工作人员，声明如下：1. 当与项目存在以下利益冲突，我将主动向机构声明：1) 存在与申办者之间购买、出售、出租、租借任何财产或不动产的关系；2) 存在与申办者之间的雇佣与服务关系，或赞助关系，如受聘公司的顾问或专家，接受申办者提供的科研基金、礼品、仪器设备、顾问费等；3) 存在于申办者之间授予任何许可、合同与转包合同的关系，如专利许可，研究成果转让等；4) 存在于申办者之间的投资关系，如购买申办者公司的股票；5) 本人的配偶、子女、父母与研究项目申办者存在经济利益、担任职务或本人与研究项目申办者之间有直接的家庭成员关系；2. 接受医院相关部门、药品监督管理部门的监督与检查3. 如果我发现机构管理工作中存在任何可能导致利益冲突的情况，我将向机构报告，以便机构采取恰当的措施进行处理签 名：日 期：。