内容内容Ø概述概述Ø脑血管意外原因脑血管意外原因Ø分类及诊断要点分类及诊断要点Ø救治与进展救治与进展 一、概述一、概述 维持性血液透析患者的常见死亡原因为心脑血管并发症及感染，其中并发脑出血患者预后极差慢性透析死于脑血管意外的患者已占总慢性透析患者死亡原因的第二位 一、概述一、概述♥ 与普通人群相比，行维持性血液透析治疗的人群的缺血性及出血性脑卒中的风险均增加4~10倍 ♥日本、欧洲、美国均发现行维持性血液透析治疗的人群中脑血管意外的发生是随后发生死亡的独立预测因子 一、概述一、概述♥ 流行病学调查表明，与同时期的正常人群比较，慢性透析患者脑血管意外的相对发病危险率明显增高， 分别为脑卒中增高5.2倍、 脑出血10.7倍、 脑血栓形成20倍、 蛛网膜下腔出血4.0倍 二、透析患者脑血管意外原因二、透析患者脑血管意外原因n高血压高血压: :主要原因主要原因n血脂异常血脂异常n高龄高龄n高血糖高血糖n凝血机制异常凝血机制异常n低灌注、血液浓缩低灌注、血液浓缩n血管内皮损伤血管内皮损伤n促红细胞生成素及其他促红细胞生成素及其他 二、二、脑血管意外原因脑血管意外原因1♥ 高血压(1)(2)血压忽高忽低更易发生脑岀血： 透析患者两次透析间体重增长明显， 透析脱水后血容量相对减少， 激活RAS系统，致血压升高透析不充分水钠储留饮食控制不佳 二、二、脑血管意外原因脑血管意外原因2♥ 血脂异常脂代谢紊乱动脉粥样硬化提前发生 脑动脉极为脆弱血压波动血管极易痉挛形成血栓或破裂脑出血多发生在基底节或内囊 二、二、脑血管意外原因脑血管意外原因3♥高龄♠ ♠ 血液透析合并脑出血大多是高龄患者 存在不同程度脑动脉硬化 对高血压耐受性差 血管脆性大 加之常合并高脂血症 二、二、脑血管意外原因脑血管意外原因4♥ 高血糖♠ ♠ 糖尿病患者脑血管意外的发生明显高于其他尿毒症患者： 糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱全身微血管病变大血管动脉粥样硬化 高血压 脑出血脑出血 二、二、凝血异常凝血异常5血小板环氧化酶功能障碍血小板环氧化酶功能障碍血栓素花生血栓素花生 四烯酸四烯酸血小板聚集功能血小板聚集功能合成合成 尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素纤纤纤纤溶溶溶溶活活活活性性性性降降降降低低低低部部部部分分分分凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子改改改改变变变变前前前前列列列列环环环环素素素素代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱肝素肝素肝素肝素贫血贫血血液粘血液粘滞度滞度血小板接触血小板接触血管壁血管壁 凝血异常凝血异常 脑出血脑出血 二、二、脑血管意外原因脑血管意外原因♥ 尿毒症患者脑动脉硬化广泛、严重，血管营养差、脆性大，一旦破裂不易愈合，加之凝血机制障碍，肝素的使用，一旦出血，迅速形成大血肿，压迫邻近脑组织，病变进展异常迅速 二、二、脑血管意外原因脑血管意外原因6♥ 低灌注、血液浓缩♠ 大量研究证明肾功能不全患者透析后脑血流量降低，其原因是由于透析后循环血流量减少、脱水致血红蛋白上升使血粘滞度增加♠ 透析后的低灌注可能是发生脑血管障碍的重要发病因素 二、二、脑血管意外原因脑血管意外原因7♥ 血管内皮损伤尿毒症毒素血脂异常高血压加速动加速动 脉硬化脉硬化 形形成成 血管内血管内 皮受损皮受损易发生脑出血易发生脑出血 二、二、脑血管意外原因脑血管意外原因8♠ ♠ 促红素的最大副作用是引起高血压♠ ♠ 促红素的应用，既有增加脑出血的危险，也有增加脑梗塞的危险促红细胞生成素 二、二、脑血管意外原因脑血管意外原因8♠ ♠ 心房纤颤是脑栓塞的主要病因♠ ♠ 低血清白蛋白水平和低体质指数与营养不良和(或)慢性炎症状态有关其他 三、分类及诊断要点三、分类及诊断要点♥ 脑血管意外定义脑血管意外定义: :是指颅内血管出血或闭塞是指颅内血管出血或闭塞引起的急性中枢神经症候群引起的急性中枢神经症候群♥ 透析患者脑血管意外的发病率依次为透析患者脑血管意外的发病率依次为 脑血栓形成脑血栓形成 脑出血脑出血 脑栓塞。
脑栓塞其中脑出血及脑栓塞发病年龄低其中脑出血及脑栓塞发病年龄低, ,预后差，死预后差，死亡率高，存活患者多伴有亡率高，存活患者多伴有不同程度的后遗症不同程度的后遗症 三、三、脑血管障碍疾病分类脑血管障碍疾病分类♥ A：有明确的脑血管性器质性的脑血管障碍♠ ♠ 1 1、脑血栓形成、脑血栓形成 ① ①脑血栓脑血栓 ② ②脑栓塞脑栓塞 ③ ③无法分类的脑血栓形成无法分类的脑血栓形成♠ 2 2、颅内出血、颅内出血 ① ①脑出血脑出血 ② ②蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 ③ ③其他颅内出血其他颅内出血 三、三、脑血管障碍疾病分类脑血管障碍疾病分类♥ B、其他难鉴别的病症①①一过性脑缺血一过性脑缺血②②慢性脑循环功能不全症慢性脑循环功能不全症③③高血压性脑病高血压性脑病④④其他其他 三、诊断要点三、诊断要点♥ 脑血栓形成♠ 脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成灶脑梗塞，称为脑血栓形成 三、诊断要点三、诊断要点♥ 脑血栓形成♠ 临床表现：症状复杂，症状复杂， 与脑损害的部位、与脑损害的部位、 脑缺血性血管的大小、脑缺血性血管的大小、 缺血的严重程度、缺血的严重程度、 发病前有无其他疾病发病前有无其他疾病 以及有无合并其他重要脏器疾病有关。
以及有无合并其他重要脏器疾病有关 三、诊断要点三、诊断要点♥轻者完全没有症轻者完全没有症状状♥重者不仅可以有重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷、可以急性昏迷、死亡死亡♥短暂性脑缺血发短暂性脑缺血发作作♥病变影响大脑皮病变影响大脑皮层，可有癫痫发层，可有癫痫发作作 三、诊断要点三、诊断要点♥ 诊断要点（（1 1）老年多见）老年多见（（2 2）多有脑动脉硬化或短暂性脑缺血发作）多有脑动脉硬化或短暂性脑缺血发作史史（（3 3）在安静状态下发病，病情进展缓慢，）在安静状态下发病，病情进展缓慢，以小时或日计，症状常持续加重或呈阶梯状以小时或日计，症状常持续加重或呈阶梯状加重，病情多于加重，病情多于1-31-3日达高峰日达高峰 三、诊断要点三、诊断要点♥ 诊断要点（（4 4）症状以偏瘫、偏身麻木和失语为主，）症状以偏瘫、偏身麻木和失语为主，意识障碍较少见，头痛较少，呕吐和脑膜刺意识障碍较少见，头痛较少，呕吐和脑膜刺激征阴性激征阴性（（5 5）脑）脑CTCT扫描或脑扫描或脑MRIMRI检查能帮助确诊检查能帮助确诊发病发病24-4824-48小时后脑小时后脑CTCT扫描扫描可见相应部位的可见相应部位的低密度灶，边缘欠清晰，可有一定的占位效低密度灶，边缘欠清晰，可有一定的占位效应。
应脑脑MRIMRI检查能早期发现检查能早期发现病变，且能发现病变，且能发现较小的梗死病灶较小的梗死病灶 三、诊断要点三、诊断要点---脑栓塞脑栓塞血液循环中异常的固体、液体或气体等栓子 进入脑动脉或供应脑的颈部动脉 堵塞脑血管 局部脑血流中断 局部脑组织缺血、缺氧甚至软化、坏死 急性脑功能障碍的临床表现 颈内动脉系统 左侧额颞顶叶脑梗塞 三、诊断要点三、诊断要点♥ 脑栓塞♠ 诊断要点：（（1 1）起病急骤：多数无前驱症状，发病急骤，）起病急骤：多数无前驱症状，发病急骤，以秒计，活动中突然起病，发病后常于数以秒计，活动中突然起病，发病后常于数秒内疾病达高峰秒内疾病达高峰2 2）既往有产生栓子来源的疾病，如心脏）既往有产生栓子来源的疾病，如心脏病、心房纤颤、心肌病、心肌梗死等，以心病、心房纤颤、心肌病、心肌梗死等，以心房纤颤最为常见房纤颤最为常见 三、诊断要点三、诊断要点♥ 脑栓塞（（3 3）昏迷、抽搐是最常见症状，偏瘫常较）昏迷、抽搐是最常见症状，偏瘫常较 为完全：多数患者有神经系统体征，如偏为完全：多数患者有神经系统体征，如偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，在主半球则有瘫、偏身感觉障碍和偏盲，在主半球则有运动性失语或感觉性失语，多数患者为眩运动性失语或感觉性失语，多数患者为眩晕、呕吐、共济失调，可有短暂意识丧失，晕、呕吐、共济失调，可有短暂意识丧失，或局限或全身抽搐，严重者可有昏迷、消或局限或全身抽搐，严重者可有昏迷、消化道岀血、脑疝，甚至很快死亡。
化道岀血、脑疝，甚至很快死亡 三、诊断要点三、诊断要点♥ 脑栓塞（（4 4）脑）脑CTCT扫描或扫描或MRIMRI检查：发病后检查：发病后24-4824-48 小时后脑小时后脑CTCT扫描可见栓塞部位有低密度扫描可见栓塞部位有低密度 梗死灶，边缘欠清晰，并有一定的占位梗死灶，边缘欠清晰，并有一定的占位 效应但是在效应但是在2424小时内脑小时内脑CTCT扫描阴性不扫描阴性不 能排除脑栓塞脑能排除脑栓塞脑MRIMRI检查能较早发现检查能较早发现 梗死灶及小的栓塞病灶，对脑干及小脑梗死灶及小的栓塞病灶，对脑干及小脑 病变脑病变脑MRIMRI检查明显优于脑检查明显优于脑CTCT扫描扫描 三、诊断要点三、诊断要点♥ 脑出血又称脑溢血，是非外伤性脑又称脑溢血，是非外伤性脑实质内的自发性岀血，绝大实质内的自发性岀血，绝大多数是高血压小动脉硬化的多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起血管破裂引起95%的脑出的脑出血患者有高血压血患者有高血压,而透析患者而透析患者多合并高血压多合并高血压. 三、诊断要点三、诊断要点♥ 脑出血♠ 诊断要点 （（1 1）透析患者多合并高血压等危险因素）透析患者多合并高血压等危险因素 （（2 2）多于活动、情绪激动、透析时血压波）多于活动、情绪激动、透析时血压波动及抗凝剂的应用有关动及抗凝剂的应用有关 （3）起病急，发展快, 数十分钟到数小时达高峰。
三、诊断要点三、诊断要点♥ 脑出血 （（4 4）典型表现：早期有意识障碍、头）典型表现：早期有意识障碍、头痛、呕吐等颅内压增高症状及偏瘫、失痛、呕吐等颅内压增高症状及偏瘫、失语等定位体征，可有脑膜刺激征少数语等定位体征，可有脑膜刺激征少数患者仅表现头晕、肢体麻木或活动不便、患者仅表现头晕、肢体麻木或活动不便、说话不清等，发病后血压升高说话不清等，发病后血压升高 三、诊断要点三、诊断要点♥ 脑出血（（5 5）脑）脑CTCT扫描是诊断脑出血的首选检查，扫描是诊断脑出血的首选检查，早期即可发现高密度岀血影，可显示血早期即可发现高密度岀血影，可显示血肿的部位、大小、邻近的脑水肿带、脑肿的部位、大小、邻近的脑水肿带、脑移位及是否穿破至脑室等移位及是否穿破至脑室等 脑出血脑出血 丘脑出血丘脑出血 三、诊断要点三、诊断要点是出血性脑血管病的一个类型，分为原发性是出血性脑血管病的一个类型，分为原发性和继发性和继发性原发性是由于脑表面和脑底的血管破裂岀血，原发性是由于脑表面和脑底的血管破裂岀血，血液直接流入蛛网膜下腔所致血液直接流入蛛网膜下腔所致继发性是因脑实质岀血，血液穿破脑组织进继发性是因脑实质岀血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或由脑室系统流入蛛网膜下入到蛛网膜下腔或由脑室系统流入蛛网膜下腔所致腔所致♥ 蛛网膜下腔出血 三、诊断要点三、诊断要点♥ 蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔岀血多合并有先天性原发性蛛网膜下腔岀血多合并有先天性颅内动脉瘤和血管畸形。
多囊肾患者颅内动脉瘤和血管畸形多囊肾患者好发 三、诊断要点三、诊断要点♥ 蛛网膜下腔出血♠ 诊断要点（（1 1）在突然用力、情绪激动、剧烈运）在突然用力、情绪激动、剧烈运动、透析血压忽高忽低时急骤起病动、透析血压忽高忽低时急骤起病2）临床表现：剧烈头痛、恶心呕吐、意识及精神障碍、颈项强直及脑膜刺激征（布氏征、克氏征阳性） 三、诊断要点三、诊断要点♥ 蛛网膜下腔出血（（3 3）眼底检查可见玻璃体下片状岀血）眼底检查可见玻璃体下片状岀血（（4 4）既往有频发的局部头痛史或有头）既往有频发的局部头痛史或有头痛后晕厥史痛后晕厥史（（5 5）患病几小时后，腰穿呈均匀一致）患病几小时后，腰穿呈均匀一致血性脑脊液为本病最可靠的诊断依据血性脑脊液为本病最可靠的诊断依据 三、诊断要点三、诊断要点♥ 蛛网膜下腔出血（（6 6）脑）脑CTCT扫描为首选检查方法，不仅可显扫描为首选检查方法，不仅可显示局限的血液，确诊蛛网膜下腔岀血，还示局限的血液，确诊蛛网膜下腔岀血，还可以明确岀血的部位、体积及脑室大小可以明确岀血的部位、体积及脑室大小7 7））MRAMRA、、DSADSA（数字减影动脉造影）：了（数字减影动脉造影）：了解有无动脉瘤和血管畸形，解有无动脉瘤和血管畸形，MRAMRA无创伤性但无创伤性但分辨率不如分辨率不如DSADSA。
三、诊断要点三、诊断要点♥ 蛛网膜下腔岀血DSA♠ 箭头所指处动脉瘤 三、诊断要点三、诊断要点♥ 短暂性脑缺血发作是指伴有局灶症状的短暂性的脑血液循环障是指伴有局灶症状的短暂性的脑血液循环障碍，碍，临床上以反复发作的短暂性失语、偏瘫或感临床上以反复发作的短暂性失语、偏瘫或感觉障碍为特点，觉障碍为特点，发病突然，症状和体征持续几分钟至几小时发病突然，症状和体征持续几分钟至几小时不等，多在不等，多在2424小时内完全恢复小时内完全恢复与高血压、脑动脉硬化、血粘度增高、高血与高血压、脑动脉硬化、血粘度增高、高血脂等有关脂等有关 三、诊断要点三、诊断要点♥ 硬膜下血肿发生于发生于3%3%的透析患者，易患因素包括头的透析患者，易患因素包括头部外伤、抗凝、超滤过度、高血压、部外伤、抗凝、超滤过度、高血压、透析引起的脑脊液压力升高或脑水肿透析引起的脑脊液压力升高或脑水肿 三、诊断要点三、诊断要点♥ 硬膜下血肿♠ 诊断要点（（1 1）可有头痛、意识障碍（多有中间清）可有头痛、意识障碍（多有中间清醒期）、颅内压升高、瞳孔改变、偏醒期）、颅内压升高、瞳孔改变、偏瘫等神经系统体征瘫等神经系统体征2 2）类似于失衡综合症，但并非初次透）类似于失衡综合症，但并非初次透析时出现。
析时出现 三、诊断要点三、诊断要点♥ 硬膜下血肿（（3 3）脑）脑CTCT扫描显示脑表面新月形或半月扫描显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影形低密度或等密度影MRIMRI检查亦可发检查亦可发现病灶 四、救治与进展四、救治与进展 四、救治四、救治n脑出血脑出血 微创微创 –血块碎吸血块碎吸 –血管畸形血管畸形—封堵封堵 手术手术 保守治疗保守治疗—聂叶聂叶<30<30毫升毫升. .小脑小脑<10<10毫升毫升 血压血压 —140/90mmHg140/90mmHg，， 基础血压基础血压 或高基础血压或高基础血压1/31/3 四、救治四、救治n缺血性缺血性 微创微创— 支架支架 有症状有症状狭窄狭窄>50%无症状狭窄无症状狭窄>80% 四、救治四、救治n缺血性缺血性 急性期急性期 血压血压220/110mmHgmmHg 160 160~180/100180/100~110mmHg110mmHg 狭窄狭窄<50% <50% 基础基础血压血压 恢复期恢复期 〉〉1月月 130~140/80~90mmHgmmHg 四、进展四、进展♠ 脑血管造影：脑血管造影：是将水溶性有机碘剂是将水溶性有机碘剂润入脑血管中，从而使脑血管显影的润入脑血管中，从而使脑血管显影的一种检查方法。
一种检查方法 DSA(DSA(数字剪影血管造影数字剪影血管造影) )：：是血管是血管造影的最佳方法，能进行超选择性造造影的最佳方法，能进行超选择性造影，在荧光屏上连续观察不同时期的影，在荧光屏上连续观察不同时期的血管造影血管造影 四、进展四、进展♠ ♠ 经颅多普勒经颅多普勒（（TCDTCD）：）：是利用超是利用超声多普勒效应来检测颅内脑底动脉环声多普勒效应来检测颅内脑底动脉环上各个主要动脉血流动力学及各血流上各个主要动脉血流动力学及各血流生理参数的一项无创伤性血管疾病检生理参数的一项无创伤性血管疾病检查方法♠ 可早期诊断脑动脉硬化、脑血管痉挛、可早期诊断脑动脉硬化、脑血管痉挛、闭塞等 四、进展四、进展♠ 磁共振血管造影磁共振血管造影（（MRAMRA）） 磁共振可以行血管造影，即显示血管，磁共振可以行血管造影，即显示血管，可发现血管狭窄和闭塞的部位不仅可发现血管狭窄和闭塞的部位不仅可以对血管腔内结构的简单描述，更可以对血管腔内结构的简单描述，更能反映血流方式和速度的血管功能方能反映血流方式和速度的血管功能方面的信息面的信息 四、进展四、进展♠ CT血管造影（CTA）： 介入检测方法，介入检测方法， 碘试剂禁忌症的病例可使用二氧化碳。
碘试剂禁忌症的病例可使用二氧化碳适用于短暂性脑缺血发作适用于短暂性脑缺血发作, , 脑梗塞超早期脑梗塞超早期, , 脑血管畸形脑血管畸形, , 动脉瘤动脉瘤, , 蛛网膜下腔出血等蛛网膜下腔出血等. . 谢谢！ 。