第十章第十章 心血管系统疾病的心血管系统疾病的药物治疗药物治疗1.1.原发性高血压的药物治疗原发性高血压的药物治疗2.2.冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗•稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛•不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛•急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死3.3.心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 第一节第一节 原发性高血压的药物治疗原发性高血压的药物治疗 主要内容主要内容Ø概述概述Ø病因病因Ø发病机制发病机制Ø临床表现临床表现Ø诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断Ø药物治疗药物治疗* * 概概 述述Ø定义：以体循环动脉压升高定义：以体循环动脉压升高（收缩压（收缩压≥ ≥ 140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压≥ ≥ 90mmHg90mmHg））为主要特为主要特点的临床综合征，简称高血压点的临床综合征，简称高血压Ø分为原发性与继发性高血压分为原发性与继发性高血压Ø疾病特征：疾病特征：l l损害重要靶器官：心、脑、肾、血管的结构和损害重要靶器官：心、脑、肾、血管的结构和损害重要靶器官：心、脑、肾、血管的结构和损害重要靶器官：心、脑、肾、血管的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭功能，最终导致这些器官的功能衰竭功能，最终导致这些器官的功能衰竭功能，最终导致这些器官的功能衰竭l l伴全身代谢性改变伴全身代谢性改变伴全身代谢性改变伴全身代谢性改变 Ø危害：危害：l l脑血管疾病的重要病因和危险因素脑血管疾病的重要病因和危险因素l l心血管疾病死亡的主要病因之一心血管疾病死亡的主要病因之一l l初期容易忽视，但水滴石穿的力量能够初期容易忽视，但水滴石穿的力量能够最终摧垮最强壮的人最终摧垮最强壮的人 病病 因因 l基因为源头基因为源头l环环境境因因素素始始终终相相伴伴 发病机制发病机制Ø交感神经系统活性亢进：交感神经系统活性亢进：交感神经系统活性亢进：交感神经系统活性亢进：CNSCNSCNSCNS功能改变，交感神经系功能改变，交感神经系功能改变，交感神经系功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，CO↑CO↑CO↑CO↑，阻力小动，阻力小动，阻力小动，阻力小动脉和小静脉收缩增强脉和小静脉收缩增强脉和小静脉收缩增强脉和小静脉收缩增强→→→→BP↑BP↑BP↑BP↑Ø肾素－血管紧张素－醛固酮系统肾素－血管紧张素－醛固酮系统肾素－血管紧张素－醛固酮系统肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)(RAAS)(RAAS)(RAAS)激活：血管激活：血管激活：血管激活：血管紧张素紧张素紧张素紧张素IIIIIIII为最重要的效应物质，作用于为最重要的效应物质，作用于为最重要的效应物质，作用于为最重要的效应物质，作用于ATATATAT1 1 1 1受体受体受体受体l l使小动脉收缩使小动脉收缩使小动脉收缩使小动脉收缩l l刺激醛固酮刺激醛固酮刺激醛固酮刺激醛固酮↑↑↑↑→→→→肾脏水钠潴留肾脏水钠潴留肾脏水钠潴留肾脏水钠潴留→→→→血容量血容量血容量血容量↑→↑→↑→↑→BP↑BP↑BP↑BP↑l l刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌ØØ其它：其它：其它：其它：l l血管重建血管重建血管重建血管重建l l内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损l l胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 临床表现临床表现( (一一) )症状症状: :Ø大多起病缓慢、渐进，缺乏特异性大多起病缓慢、渐进，缺乏特异性l l头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正相关血压水平正相关l l可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状l l约约1/51/5患者在测量血压和发生并发症时患者在测量血压和发生并发症时才首次发现才首次发现 ( (二二) )体征：体征：Ø血压：血压：↑↑l l随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动Ø听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进 ( (三三) )实验室检查实验室检查Ø常规检查：常规检查： 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图等声心动图等Ø特殊检查：特殊检查： 2424小时动态血压检测、踝小时动态血压检测、踝/ /臂血压比值、臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等性功能测定、血浆肾素活性等 ( (四四) )、主要合并症：、主要合并症：1.1.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（梗塞、一过性脑缺血发作（TIATIA））2.2.冠心病、心力衰竭冠心病、心力衰竭3.3.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭4.4.眼底动脉病变眼底动脉病变 诊诊 断断Ø三次血压测定均达到血压增高标准三次血压测定均达到血压增高标准（收缩压（收缩压≥ ≥ 140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压≥ ≥ 90mmHg90mmHg））Ø血压测量仍是最基本诊断方法血压测量仍是最基本诊断方法操操作作必必须须正正确确 鉴别诊断：原发与继发性高血压鉴别诊断：原发与继发性高血压Ø继发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因继发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高引起的血压升高Ø主要病因主要病因l l肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤l l内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症l l心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎l l颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染l l其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素） 治治 疗疗Ø药物治疗为主，也是我们临床药学专业药物治疗为主，也是我们临床药学专业的学习重点的学习重点Ø药物治疗起效的基础：改善生活方式药物治疗起效的基础：改善生活方式l l起居规律、情绪稳定起居规律、情绪稳定起居规律、情绪稳定起居规律、情绪稳定l l减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重l l减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入l l补充钙和钾盐补充钙和钾盐补充钙和钾盐补充钙和钾盐l l减少脂肪摄入减少脂肪摄入减少脂肪摄入减少脂肪摄入l l限制饮酒限制饮酒限制饮酒限制饮酒l l增加运动增加运动增加运动增加运动 Ø药物治疗原则药物治疗原则l l低量开始，保证疗效，逐步加量低量开始，保证疗效，逐步加量l l保持保持2424小时血压稳定，防止靶器官损害小时血压稳定，防止靶器官损害•QdQdQdQd用药用药用药用药→→→→24h24h24h24h效果效果效果效果l l必要时联合用药必要时联合用药 目前常用的降压药物目前常用的降压药物 药物作用与使用特点药物作用与使用特点1.1.1.1.利尿剂：利尿剂：利尿剂：利尿剂：Ø包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂四类拮抗剂四类拮抗剂四类拮抗剂四类Ø适用于轻、中度高血压适用于轻、中度高血压适用于轻、中度高血压适用于轻、中度高血压Ø属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效Ø临床药师关注点：临床药师关注点：临床药师关注点：临床药师关注点：l l噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量用药，痛风禁用糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量用药，痛风禁用糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量用药，痛风禁用糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量用药，痛风禁用l l保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEIACEIACEIACEI合用，肾功能不全合用，肾功能不全合用，肾功能不全合用，肾功能不全者禁用者禁用者禁用者禁用l l袢利尿剂主要用于伴发肾功能不全时袢利尿剂主要用于伴发肾功能不全时袢利尿剂主要用于伴发肾功能不全时袢利尿剂主要用于伴发肾功能不全时 2.β2.β受体阻滞剂受体阻滞剂Ø包括三类：选择性（包括三类：选择性（ββ1 1 1 1）、非）、非选择性（选择性（ββ1 1 1 1与与ββ2 2 2 2）和）和兼有兼有αα受体阻滞作用受体阻滞作用Ø适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者Ø临床药师注意点：临床药师注意点：l l不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷l l禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病征、房室传导阻滞和外周血管病征、房室传导阻滞和外周血管病征、房室传导阻滞和外周血管病 3.3.钙离子通道阻滞剂（钙离子通道阻滞剂（CCBCCB））Ø分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类Ø起效快，作用强起效快，作用强Ø剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小Ø方案组合特点：方案组合特点：与其他类型降压药物联合治疗与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用能明显增强降压作用Ø临床药师关注点：临床药师关注点：治疗初始阶段可反射性使交感神治疗初始阶段可反射性使交感神治疗初始阶段可反射性使交感神治疗初始阶段可反射性使交感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿面色潮红、头痛、下肢水肿面色潮红、头痛、下肢水肿面色潮红、头痛、下肢水肿 4.4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI））Ø起效缓慢：需起效缓慢：需3 3～～4 4周达最大作用周达最大作用Ø方案组合特点：方案组合特点：限制钠盐摄入或联合使用利限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强尿剂可使起效更迅速和作用增强Ø特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者Ø临床药师注意点：临床药师注意点：l l不良反应：刺激性干咳和血管性水肿（下肢尤甚）不良反应：刺激性干咳和血管性水肿（下肢尤甚）不良反应：刺激性干咳和血管性水肿（下肢尤甚）不良反应：刺激性干咳和血管性水肿（下肢尤甚） 5.5.血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂受体阻滞剂（（ARBARB））Ø起效缓慢，起效缓慢，6 6～～8 8周达最大作用周达最大作用Ø作用持久而平稳，持续时间能达到作用持久而平稳，持续时间能达到2424小时小时以上以上* *Ø方案组合特点：方案组合特点：低盐饮食或与利尿剂联合低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效使用能明显增强疗效Ø临床药师关注点：临床药师关注点：治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与ACEIACEI相同，但不引起刺激性干咳相同，但不引起刺激性干咳 存在并发症和合并症时的降压治疗存在并发症和合并症时的降压治疗Ø须将药物组成治疗方案使用须将药物组成治疗方案使用Ø治疗方案应满足治疗方案应满足““安全、有效、经济、方便安全、有效、经济、方便””原则，以取得最佳原则，以取得最佳疗效疗效和最低治疗和最低治疗风险风险Ø治疗方案涉及药物、剂量、剂型、给药途径、治疗方案涉及药物、剂量、剂型、给药途径、给药时间等诸多要素给药时间等诸多要素 Ø并发脑血管病：并发脑血管病：l l要求降压缓慢、平稳要求降压缓慢、平稳l l方案：方案：可选择可选择ARBARB、长效、长效CCBCCB、、ACEIACEI或利尿或利尿剂剂l l单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药用药Ø并发冠心病：并发冠心病：l l方案：方案：宜选用宜选用宜选用宜选用ββββ受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEIACEIACEI和长效钙拮抗和长效钙拮抗和长效钙拮抗和长效钙拮抗剂剂剂剂l l尽可能选用长效制剂尽可能选用长效制剂 Ø并发心力衰竭：并发心力衰竭：并发心力衰竭：并发心力衰竭：l l小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始l l无症状心力衰竭者应选择无症状心力衰竭者应选择无症状心力衰竭者应选择无症状心力衰竭者应选择ββββ受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEIACEIACEIl l方案：方案：方案：方案：症状明显的心力衰竭应采用症状明显的心力衰竭应采用症状明显的心力衰竭应采用症状明显的心力衰竭应采用ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB、、、、利尿剂和利尿剂和利尿剂和利尿剂和ββββ受体阻滞剂联合治疗受体阻滞剂联合治疗受体阻滞剂联合治疗受体阻滞剂联合治疗Ø并发糖尿病：并发糖尿病：并发糖尿病：并发糖尿病：l l积极控糖、降压积极控糖、降压积极控糖、降压积极控糖、降压l l方案：方案：方案：方案： ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB、长效、长效、长效、长效CCBCCBCCBCCB和小剂量利尿剂和小剂量利尿剂和小剂量利尿剂和小剂量利尿剂l lACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制改善血糖控制改善血糖控制改善血糖控制 Ø并发慢性肾功能衰竭：并发慢性肾功能衰竭：l l方案：方案：积极降压，常需要积极降压，常需要3 3种或种或3 3种以上种以上降压药物联合使用降压药物联合使用l lACEIACEI或或ARBARB在早、中期能延缓肾功能恶化在早、中期能延缓肾功能恶化l l临床药师关注点：临床药师关注点：ACEIACEI或或ARBARB在在低血容在在低血容量或血肌酐超过量或血肌酐超过3mg/dl3mg/dl可反而使肾功能可反而使肾功能恶化恶化 第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病（（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHDCHD）） 冠心病（冠心病（coronary heart diseasecoronary heart disease）） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease） 病因及发病机制病因及发病机制Ø多因素共同作用Ø危险因素（risk factor）：l l血脂异常血脂异常l l吸烟吸烟l l高血压高血压l l糖尿病糖尿病l l体力活动减少体力活动减少l l遗传因素遗传因素l l年龄年龄l l性别性别 发病机制发病机制Ø脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜→降解→释出各种脂质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 Ø血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块Ø内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成 病理改变病理改变Ø动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性→扩张受限Ø斑块→血管腔堵塞→绝对缩小 泡沫泡沫细胞胞脂脂质条条纹中中间阶段段损伤动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病变变破裂破裂破裂破裂 从十几从十几岁开始开始 从从30岁开始开始 从从40岁开始开始 动脉粥脉粥样硬化的硬化的进程程 主要主要主要主要为为脂肪脂肪脂肪脂肪积积聚聚聚聚平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细细胞胞胞胞和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞出血栓塞出血栓塞出血栓塞出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成————是许多疾病的是许多疾病的是许多疾病的是许多疾病的共同病理基础共同病理基础共同病理基础共同病理基础，其，其，其，其进展性过程进展性过程进展性过程进展性过程如下：如下：如下：如下：正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/ /TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛}ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, ; TIA, 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病 稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜 斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔→外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜 外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜 冠心病临床表现：冠心病临床表现：Ø稳定型心绞痛Ø不稳定型心绞痛Ø心肌梗死 一、稳定型心绞痛（（stable angina pectorisstable angina pectoris）） 一、稳定型心绞痛一、稳定型心绞痛Ø劳累→心肌缺血Ø胸部及附近部位发作性胸痛Ø伴心肌功能障碍Ø无心肌坏死 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量减少量减少冠脉固冠脉固定狭窄定狭窄 冠脉冠脉痉挛痉挛 供血不能满足心肌代谢的需要供血不能满足心肌代谢的需要急剧、暂时性缺血缺氧急剧、暂时性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)病因及发病机制：病因及发病机制： 临床表现：临床表现：发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部部位位：：胸胸骨骨体体上上段段或或中中段段之之后后或或心心前前区区，，常常向向左左臂臂内内侧、左肩放射侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：3 3～～5min5min，超过，超过30min30min少见少见缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快 稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV 运动心电图运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上 动态心电图动态心电图: :纪录纪录2424小时小时, ,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。
心电图变化3 3个个““1 1”—”—STST段下移段下移 1mm1mm，，持续时间持续时间 1min1min，，间隔时间间隔时间 1min1min Ø减低心肌耗氧量Ø增加心肌供血Ø防止血小板凝集Ø促使冠脉侧支循环心绞痛的治疗原则心绞痛的治疗原则 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 β受体受体阻滞剂阻滞剂硝酸硝酸酯酯钙拮钙拮抗剂抗剂抗血小抗血小板药物板药物调脂调脂药物药物 心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗——发作期发作期 Ø立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧Ø使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓ 心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗——缓解期缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓 4.抗凝、抑制血小板聚集：改善微循环，预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷5.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀 左冠状动脉前降支近左冠状动脉前降支近端端95％狭窄％狭窄6.介入治疗：介入治疗：PTCA—再通再通球囊扩张＋支架植入球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失术后狭窄消失 7.7.外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（CABGCABG））CABGCABG严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命 二、不稳定型心绞痛（（unstable angina pectorisunstable angina pectoris）） Ø定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛Ø发生机制：l l动脉粥样斑块破裂、糜烂动脉粥样斑块破裂、糜烂l l免疫：巨噬细胞免疫：巨噬细胞↑↑l l血栓形成血栓形成l l血管收缩血管收缩 临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发 3.胸痛变异，出现新症状（消化道症状等） STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4V4、、V5V5、、V6 V6 和和ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、aVFaVF导联导联STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 治疗治疗Ø原则l l病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗l l病情发展常难以预料，应入院在医生的监控下动态观察l l除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.药物治疗l l调脂药物：他汀类l l硝酸酯类药物：吸入或含化，必要时静脉注射l lβ受体阻滞剂l l钙通道阻滞剂：变异型心绞痛最佳 l l抗血栓药物：•肝素与低分子肝素•抗血小板制剂l l阿司匹林阿司匹林l lADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂l l血小板糖蛋白血小板糖蛋白Ⅱb/ⅢaⅡb/Ⅲa受体拮抗剂受体拮抗剂•纤溶药物：增加死亡率，并不推荐增加死亡率，并不推荐l l尿激酶尿激酶l l组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA））3.介入治疗或CABG 三、急性心肌梗死（（Acute myocardial infarctionAcute myocardial infarction，，AMIAMI）） Ø急性心肌梗死定义：l l即急性心肌缺血性坏死，是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致的坏死。
Ø概述：l l冠心病的严重类型l l发病率逐年上升•我国年发病率我国年发病率0.20.2‰‰～～0.60.6‰‰l l死亡率极高 Ø冠脉粥样硬化→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上Ø不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞l l与斑块大小不一定相关与斑块大小不一定相关l lAMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者病因和发病机制病因和发病机制 促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l l每日每日6Am6Am～～12Am12Am，交感活性增加时，交感活性增加时l l饱餐饱餐l l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等l l创伤创伤l l感染等感染等 Ø冠状动脉病变：AS + AS + 闭塞性血栓（闭塞性血栓（ 96% 96% ））病病 理理 Ø冠脉闭塞后 20～30分钟少数坏死Ø1～2小时绝大部分呈凝固性坏死Ø肌溶解→肉芽形成Ø心室破裂或室壁瘤形成Ø陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合病理演变：病理演变： Ø先兆l l新发心绞痛l l原有心绞痛加重l l原来有效的止痛措施减效或无效l l可能伴有ECG的异常改变临床表现临床表现 Ø症状：l l疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效l l全身症状:发热，WBC↑↑l l胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛l l心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞l l低血压和休克:主要因为心肌>40%的广泛坏死，心排血量急剧下降所致l l心力衰竭:主要是急性左心衰竭。
严重者可发生肺水肿，甚至右心衰 Ø心脏体征: l l心界轻至中度增大l l心率多增快，少数可减慢； l l第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音Ø血 压:一般都降低，且可能不再恢复Ø其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征体征：体征： Ø保护和维持心脏功能Ø挽救濒死的心肌l l防止梗死区扩大l l缩小缺血区范围Ø及时对症处理，防止猝死l l严重心律失常l l心力衰竭l l各种并发症★★心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗原则 Ø保护和维持心脏功能l l心电监护和一般治疗:•休息、吸氧、监测、护理l l心肌营养药物：•促进心肌代谢：能量合剂等★★治疗方案治疗方案 Ø挽救濒死的心肌l l抗血小板制剂•阿司匹林、氯吡格雷l l溶栓药物•尿激酶、链激酶等l l介入治疗•PTCA和支架（stent）植入术 l溶栓药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 PTCAPTCA 左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支近端近端9595％狭窄％狭窄球囊扩张＋支架植入球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失术后狭窄消失 Ø及时对症处理，防止猝死l l控制心律失常：易导致猝死，必须及时消除•用于控制快速型心律失常l l利多卡因l lVf:非同步直流电除颤•用于控制慢速型心律失常l l阿托品l l人工起搏器治疗方案治疗方案 l解除疼痛:•吗啡/度冷丁l控制休克：•补液•升压药物•血管扩张剂•其他：皮质激素，洋地黄等 l l治疗心力衰竭：•吗啡•利尿剂•血管扩张剂•多巴胺 第三节 心力衰竭（（Heart FailureHeart Failure）） 定定 义义心力衰竭是指心脏不能泵出足心力衰竭是指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量的组织代谢所需要的相应血量的一种病理生理状态。
通常它是一种病理生理状态通常它是由于心肌收缩力下降即心肌衰由于心肌收缩力下降即心肌衰竭所致的一种临床综合征，临竭所致的一种临床综合征，临床上以肺循环和（或）体循环床上以肺循环和（或）体循环的淤血以及组织血液灌注不足的淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力为主要特征，又称充血性心力衰竭 病因病因Ø基本病因：1.原发性心肌舒缩功能障碍l l心肌收缩功能障碍：•心肌病变：心肌梗死心肌病变：心肌梗死•心肌代谢障碍：严重贫血心肌代谢障碍：严重贫血l l心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚2. 负荷过重l l压力负荷过重（后负荷）l l容量负荷过重（前负荷） Ø诱因：l l感染：呼吸道感染占首位l l心律失常：房颤最多见l l肺栓塞l l用力过度l l妊娠、分娩l l环境、气候急剧变化l l贫血、出血l l其他肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血 交感－肾上腺交感－肾上腺素能系统激活素能系统激活细胞因子或血管活细胞因子或血管活性因子活性异常性因子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素ⅡⅡ儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素- -血管紧血管紧张素系统激活张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标发病机制：发病机制： 临床分型：临床分型：Ø按发生过程：急性和慢性Ø按症状和体征：左、右、全心功能不全Ø按心输出量：低排和高排Ø按机理：收缩性和舒张性 临床表现临床表现1. 症状Ø肺淤血所致呼吸困难：l l劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水肿Ø咳嗽、咳痰、咯血：粉红色泡沫样痰Ø心输出量所致的乏力、虚弱Ø泌尿系统症状：少尿、肾功能损害一、左心功能不全：一、左心功能不全： 2.体征：w一般体征：发绀w心脏体征：左室增大，奔马律，P2w肺部体征：两肺底湿啰音、哮鸣音、胸腔积液 二、右心功能不全：二、右心功能不全：1. 症状：体循环淤血的表现胃肠道：纳差、恶心、呕吐、腹胀；肾脏：夜尿增多；肝区疼痛；呼吸困难2. 体征Ø水肿：下肢、全身、胸水、腹水Ø颈静脉充盈；肝颈静脉返流征(＋)Ø肝脏肿大压痛Ø紫绀：颈静脉怒张下肢凹陷性水肿 全心衰：全心衰：Ø左心衰＋右心衰表现 ★★治疗方案的选择治疗方案的选择Ø综合治疗l病因治疗：去除或限制病因，消除诱因l一般治疗：休息、限盐、限水l基础治疗：强心、利尿、扩管l心衰进展治疗：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂l介入或外科治疗：三腔起搏器、心脏移植 ★ ★ 药物治疗药物治疗：：（一）、原则w 改善生活质量----提高运动耐量w 延长寿命----防止心肌损害加重w 防治临床综合征进展----纠正血流动力学 （二）药物作用和机制：（二）药物作用和机制：1.减轻心脏负荷：减负2.增加心排血量：增排 1.1.减负药物减负药物：：（1）利尿剂：Ø机制：l l减少血容量l l减轻周围组织及内脏水肿l l降低心脏前负荷l l减轻肺淤血 ①排钾利尿剂：Ø呋塞米（furosemide，速尿）l l快快速速、、强强效效，，口口服服、、肌肌注注或或静静脉脉注注射射，，20mg20mg，，2 2～～3 3次次/d/dl l适用于急性和重度心功能不全适用于急性和重度心功能不全l l临床药师注意点：临床药师注意点：注意低钾、低血压注意低钾、低血压Ø氢氯噻嗪（DHCT，双氢克尿塞）l l口服，口服，2525～～50mg50mg，，2 2～～3 3次次/d/d，药效缓和，药效缓和 l l适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人l l临临床床药药师师注注意意点点：：注注意意低低钾钾、、高高血血糖糖、、尿尿酸酸增增高、血脂异常高、血脂异常利尿剂选用原则利尿剂选用原则 ②保钾利尿剂：Ø螺内酯（spironlactone，安体舒通）l l口服，20mg，3次/d，更缓慢l l临床药师注意点：临床药师注意点：注意高血钾 1.1.减负药物：减负药物：（2）血管扩张剂Ø机制l l扩张动、静脉，降低心脏前后负荷Ø分类： l l硝普钠：均衡扩张动、静脉l l硝酸酯类：扩张静脉>动脉l lACEI&ARB:普利&沙坦类药物 ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素AngAng I IAngAng II IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张↑↑一氧化氮一氧化氮↑↑前列腺素前列腺素↑↑ EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体ARBARB阻阻断断ACEI,ARB:ACEI,ARB:拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑 2.2.增排药物：增排药物：（1）洋地黄类药物l l机制：•抑制抑制NaNa＋＋-K-K＋＋- -ATPaseATPase，，NaNa＋＋-Ca-Ca＋＋＋＋交交换增加，强心换增加，强心•兴奋迷走神经减慢心率，负性传导兴奋迷走神经减慢心率，负性传导l l适应证：•急慢性心衰：急慢性心衰：l l急性心衰：毒毛花苷急性心衰：毒毛花苷K Kl l慢性心衰：地高辛慢性心衰：地高辛•室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常•心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳 2.2.增排药物：增排药物：（2）非强心苷类正性肌力药物l l-受体激动剂：多巴胺• 2 2- -受体扩张周围动脉受体扩张周围动脉l l磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农•cAMPcAMP↑→Ca↑→Ca2+2+↑↑ 3、醛固酮受体拮抗剂:螺内酯l l抑制心血管的重构4、-受体阻滞剂：美托洛尔l l受体上调，减少钙内流，缓逆心肌重塑 非药物治疗：非药物治疗：心脏移植心脏移植Ø绝对适应症：l l心衰引起的血流动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍l l难治性心源性休克难治性心源性休克l l明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注l l峰耗氧量低于峰耗氧量低于10 10 mL/(kgmL/(kg• •minmin) )达到无氧代谢达到无氧代谢l l 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或状动脉旁路手术或PCIPCIl l所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 。