卧床患者常见并发症护理专家共识卧床患者是指除因检查、治疗等需要床旁站立或乘坐轮椅外，其 维持基本生理需求的活动（饮食、排泄等）均须在床上进行者由于身体活动能力减弱、免疫功能下降及自我护理能力降低等原 因，患者易发生压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染和泌尿系 统感染等并发症采取规范、有效的护理措施可预防和减少并发 症发生《卧床患者常见并发症护理专家共识》（以下简称共识） 由2015年公益性行业科研专项“卧床患者常见并发症规范化 护理干预模式的构建”项目组 （以下简称项目组）和中华护理学 会行政管理专业委员会共同组织专家编写 项目组前期基于证据总结和全国25所医院48 713例病例数据形成的《卧床患者常 见并发症护理规范》为本共识编写奠定了基础本共识包括压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感 染4个部分，涵盖各并发症的定义、临床表现、风险因素、预 防及护理等内容，以期为临床护理工作提供借鉴和指导1、压疮1.1压疮的定义压疮（，），也称压力性损伤（，），是指皮肤和（或）皮下 组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、 与医疗器械或其他 器械接触的部位可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有 疼痛。
强烈和（或）长期的压力或压力合并剪切力可导致压疮发 生，微环境、营养、组织灌注及合并症等因素也会影响局部组织 对压力和剪切力的耐受能力进而增加压疮发生风险1.2 压疮的分期2016年，美国压 疮咨询委员会（,）将压疮分为1〜4期压疮、不可分期压疮、深部组织损伤，但医疗器械导致的黏膜 压疮无法进行分期 1.3 压疮的主要风险因素（ 1 ）外源性因素：垂直压力、剪切力2） 内源性因素：行动和行为受限 （ 如近期发生的下肢骨折、 脊髓损伤 ） 、感觉障碍、高龄、营养不良、皮肤潮湿 （ 如大、 小便失禁 ） 等3） 医源性因素 ：如应用镇静药、麻醉药等药物，使用石膏、 呼吸机面罩、气管插管及其固定支架等医疗器械1.4 压疮的预防及护理1.4.1 风险评估目前已有 量 表、量表、 量表等多种成熟的压疮风险评估工具， 可协助判断患者发生压疮的风险，建议结合量表特点选择使用 其中， 量表在全球应用较广泛1.4.2 皮肤护理（1 ）评估皮肤情况对于新入院的卧床患者，应及时评估整体 皮肤情况 ；若患者病情发生变化或使用了石膏、呼吸机面罩等医疗器械， 应密切关注皮肤或黏膜受压情况， 尤其是骨隆突部位 皮肤、与医疗器械接触部位及周围的皮肤或黏膜 。
2）保持皮肤清洁、干燥建议在易受浸渍或过于干燥的皮肤 部位使用皮肤保护产品注意不可用力擦洗骨隆突处皮肤1.4.3 体位安置与变换 （1）妥善安置体位可把软枕等减压工具沿小腿全长垫起，确 保足跟不与床面直接接触 除病情或治疗需要外， 避免患者长时 间处于床头抬高超过 30°体位 ；侧卧位时保持背部与水平床面 成30°〜40°夹角安置体位时应避免皮肤与医疗器械直接接 触2）及时变换体位根据患者病情、皮肤情况、床垫材质等调 整体位变换的频率和减压部位 患者病情允许时， 使用普通床垫 应至少每 2 h 变换一次体位 ；使用高规格泡沫床垫可延长至每 3 〜 4 h 变换一次体位 应掌握正确移动患者的技巧，操作过 程中避免拖、拉、推、拽等动作1.4.4 减压工具的使用1.4.4.1 全身性减压工具 建议使用高规格泡沫床垫，也可使用交替充气床垫等减压床垫1.4.4.2 局部减压工具 软枕、预防性敷料等均为广泛使用的局部减压工具1）预防性敷料 ：泡沫敷料是最常用的减压敷料类型使用预 防性敷料时，若敷料出现破损、 错位、松动或潮湿，应立即更换；去除粘胶类敷料时，可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行 0°方向移除敷料，以免导致皮肤损伤。
2）足跟减压工具 ：可使用软枕或其他足跟托起用具，但不建 议使用纸板、气垫圈等1.4.5 伤口护理1.4.5.1 伤口的评估 发生压疮后，应全面、系统、动态地评估并记录伤口情况评估 内容包括：①部位；②面积和深度（有无窦道、潜行）；③分 期；④气味；⑤渗液量、颜色、性质 ：⑥创面及创面周围皮肤情况；⑦疼痛等1.4.5.2 常规伤口的清洁（ 1）每次更换敷料时，须清洁压疮伤口及伤口周围皮肤 2）常规选择无菌生理盐水进行清洁 3）建议采用擦拭或冲洗等方式，避免伤口组织损伤 4）不建议对稳定的干燥焦痂进行湿润处理 5）谨慎清洗带有窦道、潜行的压疮，避免冲洗液残留1.4.5.3 感染伤口的处理 对于伴有微生物重度定植或局部感染的压疮伤口， 应根据伤口细 菌培养结果， 选择外用杀菌剂或消毒剂 若伤口周边出现明显的 红、肿、热、痛，且局部有波动感，怀疑形成脓肿，确诊后应配 合医生行脓肿切开引流 ；若出现伤口感染播散或全身感染症状， 应遵医嘱应用抗生素若伤口存在坏死组织，建议实施清创 1.4.5.4 伤口敷料的选择 伤口敷料可达到预防或治疗伤口感染、 吸收伤口渗液、 填塞伤口 腔隙、减轻伤口水肿、 溶解坏死组织等目的。
每种敷料都有其优、 缺点和适用的伤口类型，须根据敷料特性和伤口情况选择使用1.4.5.5 其他治疗措施对于存在大量渗液、深度 3 期或 4 期、发生感染的压疮伤口， 可配合医生采取物理治疗、伤口负压治疗、外科手术治疗等措施1.4.5.6 疼痛的控制（1）保持伤口处于覆盖、湿润的状态2）建议使用更换频率较低、非粘性伤口敷料3）可使用调整体位等非药物止痛手段4）遵医嘱规范应用止痛药1.4.6 营养支持（1）评估营养状态对于存在压疮风险或已发生压疮的患者， 建议采用 2002 （2002） 等营养风险筛查工具评估营养不良风 险另外应关注患者皮肤弹性、食欲、咀嚼功能、体质量变化、 血清白蛋白等各项反映营养状态的评估指标2）进行营养支持 对于存在营养不良风险或营养不良的患者， 由医生、护士、营养师共同制定营养干预计划对患者及其照顾 者进行饮食指导，鼓励患者摄入充足的热量、蛋白质、水分、富 含维生素与矿物质的平衡膳食 若通过调整饮食仍无法纠正营养 不良情况，应遵医嘱为患者提供肠内、肠外营养支持 2、下肢深静脉血栓形成2.1 下肢深静脉血栓形成的定义深静脉血栓形成 （ ，）是指血液在深静脉管腔内不正常的凝结， 使血管完全或不完全阻塞， 属于静脉回流障碍性疾病， 全身主干 静脉均可发病， 尤其多见于下肢， 本共识中特指下肢深静脉血栓 形成。
2.2 下肢深静脉血栓形成的临床表现 一般无明显临床症状，容易被忽视对于有症状的患者，主要 表现为患肢肿胀、疼痛，部分患者还会出现患肢皮温升高、皮肤 颜色改变等，同时可能伴有体温升高、脉率增快、白细胞计数增 多等全身反应 随着病情发展，静脉瓣膜被破坏导致继发性下肢 深静脉瓣膜功能不全，患者可能出现深静脉血栓形成后综合征， 主要表现为皮肤色素沉着、肢体肿胀、溃疡等2.3 下肢深静脉血栓形成的风险因素导致 的三大因素 ：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞和血液高凝 状态，凡涉及以上因素的临床情况均可增加 发生风险 具体包 括以下三类 1）静脉内膜损伤的相关因素 化学性损伤、感染性损伤等2）静脉血流淤滞的相关因素 瘫痪、制动、既往 病史等 （ 3）血液高凝状态的相关因素：创伤、手术、反复静脉穿刺、：长期卧床、 术中应用止 血带、：高龄、肥胖、全身麻醉、恶性妊娠、产后、肿瘤、红细胞增多症、 人工血管或血管腔内移植物、长期口服避孕药等2.4 下肢深静脉血栓形成的预防2.4.1 风险评估 对 于所有卧床 患 者， 在 入 院 后 24 h 内，以及住院期间 发生转科、治疗方案或病情变化时，需要对其进行 风险 评估。
评估工具建 议使用 血栓风险评估表2.4.2 预防措施对卧床患者需要常规进行 预防，根据 风险评估结果选择预防 措施 参照 血栓风险评估表的结果， 建议低危患者采取基本预 防 ；中危患者采取基本预防和物理预防，并根据病情需要遵医 嘱采取药物预防 ；高危和极高危患者在病情允许的情况下，三 种预防方法联合使用2.4.2.1 基本预防（ 1）宣教预防知识 ：在病情允许的情况下，鼓励患者多饮水， 避免血液浓缩 ；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制 血糖及血脂等2）正确指导和协助患者床上活动，如踝泵运动、股四头肌功 能锻炼等 3）不宜在下肢行静脉穿刺4）避免在膝下垫硬枕和过度屈髋，病情允许时可抬高患肢， 促进静脉回流 5）定时评估患者双下肢情况，发现肿胀、疼痛、皮肤温度和 色泽变化及感觉异常等，及时通知医生并处理2.4.2.2 物理预防物 理 预 防 是 预 防 发 生 的重要 措 施 之一，主要包括 使用梯度压力袜（又名“弹力袜”， ，）、 间 歇充气加压装 置（ ， ） 和 静 脉 足 底 泵（ ，）应用物理预防前应常规筛查禁忌证， 如患者存在下列情况， 禁用 或慎用物理预防措施 ：①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重 水肿；②下肢 形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；③下肢 局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；④下肢血 管严重动脉硬化或狭窄、 其他缺血性血管病 （糖尿病性等） 及下 肢严重畸形等 。
1） 使 用梯度压力袜 使用前根据产品说明书测量患者下肢 尺寸，选择合适型号的 ；使用期间，定时检查 穿着是否正确 以及下肢皮肤情况，发现异常及时与医生沟通并处理 ；在患者 耐受的情况下，建议日夜均穿着，可间歇脱下2）使用间歇充气加压装置或静脉足底泵遵医嘱正确使用设 备，使用时注意调节腿套 / 足套至合适松紧度 同时加强巡视， 注意观察患者下肢皮肤情况，了解患者感受若有任何不适，及 时通知医生2.4.2.3 药物预防常用预防药物包括普通肝素、低分 子 肝 素（，）、 因 子 抑 制剂、 维 生 素 K 拮 抗 剂（ ，） 等 用 药 前 须评估患 者有无药物预防禁忌证 ，如：近期有活动性出血及凝血功能障 碍；严重头颅外伤或急性脊髓损伤 ；血小板计数 <20X 109 ;活动性消化道溃疡 ；恶性高血压 ；对药物过敏 ；严重肝肾功 能损害 ；类风湿视网膜病且有眼底出血风险 ；既往有肝素诱导 的血小板减少症病史者禁用肝素和低分子肝素等 用药期间做好 患者用药健康指导，密切观察患者有无出血倾向和寒颤、发热、 荨麻疹等过敏反应 ；同时遵医嘱定期监测凝血、肝肾功能等目前药物预防的主要给药方式为皮下注射和口服。
1 ）皮下注射 注射部位可选取腹部、上臂或大腿外侧等，其中首选腹部，但应 避开脐周 5 范围以免引起出血 在进行腹部注射时， 用左手拇 指和食指以5〜6 范围捏起皮肤形成一褶皱， 在褶皱顶部垂直进针，缓慢推注药物，推注时间建 议大于 15 s ，注射后宜按压3〜5对于长期注射的患者，应规律轮换注射部位，两次注射点间距大于 2 为宜2）口服用药 嘱患者遵医嘱定时定量服用，避免随意停药在服用 期间，指 导患者保持相对稳定的饮食结构，避免维生素 K 摄入量波动过 大，影响药物预防效果2.5 下肢深静脉血栓形成的护理对于发生 的患者，应根据其治疗方案，采取相应的护理措施， 积极预防 相关并发症的发生2.5.1 常规护理措施 定时评估下肢症状（肿胀、疼痛、皮肤色泽和温度等），遵医嘱 指导患者活动，抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀，患肢禁止局部按摩 或热敷 遵医嘱使用抗凝药物， 并注意观察患者有无出血等不良 反应2.5.2 药物溶栓的护理 药物溶栓前，遵医嘱完善各项化验检查药物溶栓过程。