皮肤科医疗质量评价体系与考核标准( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（100分）1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章1、无非卫生技术人员从事诊疗活动使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室执业的医师、护士均已注册有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分3、执业医师、护士无超范围执业发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分4、无虚假、违法医疗广告发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求不符合人事科规定要求的酌情扣分6、护士与床位比例符合医院规定的要求不符合护理部规定要求的酌情扣分7、在一切医疗行为中无收受红包凡出现此类情况者，当月质控考评零分8、在一切医疗行为中无收受回扣凡出现此类情况者，当月质控考评零分2、建立健全各项规章制度和岗位职责1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分核心制度缺失的不得分，少一条扣1分102、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分103、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分104、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案无相应预案不得分102、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道无联系渠道酌情扣分105、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分102、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分103、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评未进行考评的不得分106、科主任/学科带头人的专业技术水平领先1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力未达到规定要求的酌情扣分102、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务未达到规定要求的酌情扣分10二、门诊医疗质量与持续改进（200分）2001、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分82、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊发现不按时出诊，套排，顶替者不得分123、严格执行首诊负责制，门诊会诊制未严格执行者视其情况酌情扣分84、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。
85、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）无相应预案及措施不得分126、主治以上职称门诊所占比例≥60%未达比例者不得分97、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗发现医师擅自离岗者不得分102、门诊医疗文书书写规范1、门诊病历书写规范，符合要求不符合书写规范酌情扣分102、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求不符合书写规范酌情扣分103、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记未及时上报疫情者不得分122、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分103、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施未执行好消毒隔离措施，酌情扣分104、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护未做好无菌操作，酌情扣分104、门诊手术管理规范1、严格掌握门诊手术适应症、禁忌症手术适应症掌握不当，酌情扣分102、严格按照《医院感染管理办法》认真做好门诊手术室医院感染控制工作。
未按规定执行不得分123、做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备无相应预案及措施不得分154、门诊手术记录书写规范、符合相关要求不符合书写规范酌情扣分105、加强医患沟通，维护患者权益1、医师应根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录无相关记录者不得分122、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分12三、患者服务与持续改进(150分)1501、医疗服务的可及性与连贯性1、应尽力保证本专业患者从门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性服务流程秩序混乱不得分102、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求未按要求执行不得分103、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权未按要求执行不得分102、维护患者的合法权益1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分152、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分203、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分103、患者投诉与纠纷处理1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分104、患者及其家属教育与沟通1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分102、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分105、就诊环境管理1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境环境脏乱，遭到患者投诉者不得分102、保护患者的隐私泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分106、患者评估1、科室负责对患者进行病情评估管理无患者病情评估不得分102、患者评估的结果应在门诊或留观病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分15四、患者安全目标与持续改进（150分）1501、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、门诊号3种方法确认患者身份未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分152、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书未签署知情同意书不得分152、提高用药安全1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报发生药物不良反应未上报不得分152、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分153、建立实验室“危急值”报告制度1、必须执行“危急值”报告制度科室未建立报告制度不得分152、科室对“危急值”报告应有登记无“危急值”报告登记不得分153、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分154、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分152、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。
153、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时未进行该项目时酌情扣分15五、医院感染防控与持续改进(250分)2501、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程医院感染管理规章制度落实不到位不得分202、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测1、严格执行抗菌药物分级管理制度掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征未严格执行分级管理制度视其情况酌情152、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则违反抗生素使用原则酌情扣分153、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分204、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液未开展送检及培养的不得分155、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求不配合医院耐药菌监。