素问·脉要精微论篇第十七 (节选),[篇 解],脉，脉诊，可代表各种诊法；要，要领、大要之意；精微，精湛微妙 本篇讨论了望、闻、问、切的四种诊法，其中以脉诊为主，故篇名冠以“脉要”，其论理至精至微，故名“脉要精微论”学习要求,1.掌握“诊法常以平旦”的意义 2.掌握五脏“失守”、“失强”的临床表现及诊断意义 3.掌握四时脉象变化的一般规律及其临床意义 4.熟悉脉诊的原理及其在临床诊断中的价值 5.熟悉望精明、辨五色诊病的原理、要点及其临床意义一、诊法运用原则,黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散[1]，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉切脉动静，而视精明[3]，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分1.阴气未动，阳气未散：互文平旦是人气由阴出阳的交接时刻，此时人刚刚醒寤，尚未进食、劳作，阴阳二气未扰动、未散乱，皆处于相对平静的状态 2.精明：指眼睛，目光精，睛之古字[原文],1.诊法常以“平旦” 平旦之时，病人初醒，未进饮食，气血平静，此时切诊，最能反映脉气的真正动态其实质是诊病必须排除进食、运动等干扰气血流动的因素，从而能够清楚地察知病气之脉象。
2.多种诊法“参伍” 切脉，察神，望色，以及审察脏腑的强弱和形体的盛衰，多法并用，彼此相参互证，才能全面把握病情，正确判断病势及预后的吉凶这一主张实为后世医家“四诊合参”思想之滥觞一、诊法运用原则,[理论阐释],二、诊法概要 （一）切脉,夫脉者，血之府也[1]，长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死[2]1.脉者，血之府：府，物聚之处言经脉是血与气的汇聚和流通之处李中梓云：“营行脉中，故为血府然行是血者，是气为之司也《逆顺》篇曰：‘脉之盛衰者,所以候血气之虚实’则知此举一血而气在其中，即下文气治、气病，义益见矣[原文],2.浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死：据《甲乙经》、《脉经》、《千金》诸书，可校为：“浑浑革革，至如涌泉，病进而危；弊弊绵绵，其去如弦绝，死脉 象 主 病,（二）望色察精明,夫精明五色者，气之华也，赤欲如白裹朱，不欲如赭[1]；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧[2]之泽，不欲如蓝[3]；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍[4]五色精微象见矣[5]，其寿不久也。
夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长，以长为短，以白为黑，如是则精衰矣1.赤欲如白裹朱，不欲如赭：白，通帛，即白色丝织物；朱，朱砂帛裹朱，说明红色润而不露赭，代赭石，其色赤而晦黯不泽欲”、“不欲”说明面色以明润含蓄为顺，枯槁暴露为逆 2.苍璧：一种青色的玉器，多为外圆而内有方孔之状此以苍璧喻碧绿而明润之色3.蓝：蓝草，可用来制作染料靛青，其色深蓝而黯滞 4.地苍：张介宾：“地之苍黑，枯暗如尘 5.五色精微象见矣：见，同“现”指五脏之真脏色暴露于外，而毫无藏蓄，为真气外泄之逆象真脏色,谓五脏之气皆化为色相而外露[原文],赤,如白裹朱,白,黄,青,黑,如鹅羽,如苍璧之泽,如罗裹雄黄,如重漆色,如赭,如盐,如蓝,如黄土,如地苍,面色明润含蓄,标志精气未衰,预后好,面色枯槁晦黯,标志精气衰减,预后差,五 色,五欲（善）,五不欲（恶）,特点,特点,,,,,,,,五色精微象见矣，其寿不久也,,五藏者，中之守也[1]中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言[2]，是中气之湿也言而微，终日乃复言者，此夺气也[3]衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也仓廩不藏者，是门户不要也[4]水泉不止者，是膀胱不藏也[5]。
得守者生，失守者死三）闻声问症，察五脏是否失守,1.五脏者，中之守也：五脏主藏精气，藏而不泻，故谓“中之守” 2.中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言：张琦《素问释义》注：“气胜五字衍文湿伤脾土，故中满盛声如从室中言，谓语声重浊不清3.言而微，终日乃复言者，此夺气也：语声低微，气不接续，很长时间才能说下句话，是气被劫夺所致 4.仓廩不藏者，是门户不要也：仓廩，指脾胃要，通约张介宾注：“要，约束也幽门、阑门、魄门皆仓廪之门户，门户不能固，则肠胃不能藏，所以泄利不禁，脾脏之失守也5.水泉不止者，是膀胱不藏也：水泉不止，指小便失禁张介宾注：“膀胱与肾为表里，所以藏津液水泉不止而遗溲失禁，肾脏之失守也[原文],闻 诊： 中盛脏满，气胜伤恐，声如从室中言--中气之湿--脾失守 (湿阻中焦) 言而微，终日乃复言--夺气--肺失守 (肺气内夺，正气大衰) 衣被不敛，语言善恶不避亲疏--神明之乱--心失守 （心神被扰） 问 诊： 仓廩不藏者----门户不要----脾失守(脾气衰败) 水泉不止者----膀胱不藏----肾失守(膀胱失约),,夫五藏者，身之强也头者，精明之府[1]，头倾视深[2]，精神将夺矣。
背者，胸中之府[3]，背曲肩随，府将坏矣[4] 腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣得强则生，失强则死[5]1.头者，精明之府：《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精精明即指目而言 2.头倾视深：头倾，头低垂而不能举视，眼睛；视深，即两眼凹陷无神张志聪注云：“髓海不足，则头为之倾；神气衰微，则视深目陷 3.背者，胸中之府：胸中，指居于胸中之脏四）察形体，观五脏是否失强,4.背曲肩随，府将坏矣：随，同“垂”背曲不能直，肩垂不能举，是脏气精微不能营于肩背，心肺失强之象 5.得强，失强：五脏精气旺盛，身形强健，谓之“得强”；五脏精气衰败，身形败坏，谓之“失强”[原文],头---精明之府----头倾视深-------精神将夺也 （五脏精气衰败） 背---胸中之府----背曲肩随-------府将坏矣 （心肺之气衰败） 腰---肾之府----转摇不能----肾将惫矣(肾气衰败) 膝---筋之府---屈伸不能，行则偻附---- 骨---髓之府---不能久立，行则振掉----,部位 五 府 症 状 病 变,筋将惫矣 （肝气衰败）,骨将惫矣 （肾气衰败）,帝曰：脉其四时动奈何？知病之所在奈何？知病之所变奈何？知病乍在内奈何？知病乍在外奈何？请问此五者，可得闻乎？岐伯曰：请言其与天运转大也。
万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜补泻勿失，与天地如一，得一之情，以知死生是故声合五音，色合五行，脉合阴阳三、脉应四时与诊脉的基本要求,[原文],是故持脉有道，虚静为保[1]春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蟄虫将去[2]；冬日在骨，蟄虫周密，君子居室故曰：知内者按而纪之，知外者终而始之此六者，持脉之大法1.保：通“宝” 2.去：通“弆”，即藏之意冬至四十五日,阳气微上 阴气微下,春应中规--春日浮，如鱼之游在波 夏应中矩--夏日在肤，泛泛乎万物有余,夏至四十五日,阴气微上 阳气微下,秋应中衡-秋日下肤,蛰虫将去 冬应中权-冬日在骨,蛰虫周密,君子居室,四变之动,脉与之上下,,,,,1.脉应四时的规律（“阴阳有时，与脉为期”）,[理论阐释],2.“持脉有道，虚静为保” “持脉有道，虚静为保”，即云虚静是诊脉时最为宝贵的。
诊察脉象时，不但应当要求病人平静，医生更应该做到“虚静”，即排除杂念，保持心静是知阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼，阴阳俱盛则梦相杀毁伤上盛则梦飞，下盛则梦堕甚饱则梦予，甚饥则梦取肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭短虫[1]多则梦聚众，长虫[2]多则梦相击毁伤1.短虫：指蛲虫 2.长虫：指蛔虫四、释梦诊法,《内经》以阴阳脏腑盛衰释梦，摒弃了梦是鬼神作祟的旧说，将梦幻情景与机体的某些不适联系起来，作为疾病发生的征兆，对诊察疾病有一定的参考价值，而与占梦术有着本质的区别[原文],练习题,1.主张在平旦时间诊脉的意义如何？ 2.切脉动静、视精明、望五色的原理是什么？ 3.短脉、数脉、大脉、代脉、细脉、涩脉主病为何？ 4.五色善恶具体表现如何？ 5.五脏失守、失强的表现如何？ 6.如何理解脉应四时？,,。